Layanan RS Dengan Tarif INA CBGs : Pasti Defisit Ya ?

Salah satu persoalan yang paling sering dikeluhkan oleh manajemen rumah sakit yang menjalankan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah besarnya deviasi atau perbedaan tarif paket INA-CBGs dengan total Tagihan (billing) berdasarkan tarif rumah sakit. Disparitas tarif dalam konteks defisit ini selalu menimbulkan pertanyaan, apakah tarif INA-CBGs yang terlalu kecil atau tarif rumah sakit yang terlalu besar. Tidak jarang anggapan tarif INA-CBGs yang terlalu kecil ini menjadi salah satu penyebab komplain dari jajaran manajemen rumah sakit dan timbulnya resistensi khususnya di kalangan dokter di rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien peserta program JKN oleh BPJS Kesehatan.

Ada kesalahan konsep berfikir ketika yang menjadi acuan kendali biaya di rumah sakit adalah terminologi “surplus” atau “defisit” pendapatan rumah sakit saat disandingkan antara tarif INA CBGs dengan tarif rumah sakit. Mungkin banyak yang merasa masih tabu bahwa rumah sakit berbicara untung atau rugi dan surplus atau defisit, maka kita menggunakan istilah SELISIH JAMINAN yaitu perbedaan atau selisih nilai antara tarif INA CBGs dengan total tagihan menggunakan hitungan tarif rumah sakit. Sehingga dikenal istilah Selisih Jaminan Lebih (SJL) untuk menggantikan istilah surplus atau untung dimana tarif INA CBGs masih lebih besar dibandingkan dengan total tagihan menggunakan hitungan tarif rumah sakit. Sebaliknya, dikenal juga istilah Selisih Jaminan Kurang (SJK) untuk menggantikan istilah defisit atau rugo ketika tarif INA CBGs lebih kecil dibandingkan dengan total tagihan menggunakan hitungan tarif rumah sakit.

Salah kaprah pemikiran yang terjadi adalah ketika ada kebanggaan yang semu ketika rumah sakit berhasil “surplus” yang berarti pendapatan rumah sakit berdasarkan pembayaran tarif INA CBGs masih lebih besar dibandingkan dengan tarif rumah sakit. Anehnya, meskipun laporan keuangan menunjukkan surplus namun ketika proses penyusunan anggaran atau RBA rumah sakit ternyata potensi pendapatan tidak cukup untuk membiayai seluruh belanja.

Nah apakah yang terjadi ? Ternyata surplus “semu” itulah yang menjadi penyebabnya. Surplus semu adalah seolah-olah surplus padahal sebenarnya adalah defisit. Hal ini bisa terjadi karena ternyata tarif rumah sakit yang menjadi sandingan atau perbandingan dengan tarif INA CBGs sudah sangat tidak layak dan sudah tidak sesuai dengan nilai ke-ekonomisan saat ini atau secara real actual cost. Sebuah rumah sakit misalnya ternyata belum melakukan pembaharuan tarif sejak 5 tahun yang lalu dimana tarif pemeriksaan dokter di klinik spesialis masih Rp 15.000,00 (Lima Belas Ribu Rupiah) tentu sangat logis ketika disandingkan dengan tarif INA CBGs masih bisa surplus. Pertanyaanya, apakah nilai sebesar itu masih layak dipergunakan pada saat ini dengan mempertimbangkan inflasi, kenaikan harga-harga kebutuhan, penurunan nilai tukar rupiah dan kondisi ke-ekonomian lainnya ? Tentu saja sudah tidak layak, hal inilah yang menyebabkan surplus semu sehingga meskipun surplus namun tidak pernah cukup untuk membiayai anggaran belanja rumah sakit. Sebuah kondisi yang ironis dan harus dilakukan perubahan mindset para jajaran direksi rumah sakit.

Di sisi lain, ada kegelisahan dan kegundahan di jajaran manajemen rumah sakit dengan terjadinya defisit yang nilainya semakin tinggi setiap tahunnya. Defisit dalam konteks pendapatan rumah sakit dari pembayaran dengan tarif INA CBGs lebih kecil dibandingkan dengan potensi pendapatan jika dihitung dengan tarif rumah sakit. Ada yang sempat terfikir untuk merevisi tarif rumah sakit dengan menurunkan tarif rumah sakit. Padahal jika dicermati faktor penyebab dari terjadinya defisit atau Selisih Jaminan Kurang (SJK) itu bisa dikarenakan oleh 2 hal :

1. Total Tagihan Dengan Perhitungan Tarif Rumah Sakit Tinggi
Nilai tagihan berdasarkan tarif rumah sakit yang terlalu tinggi bisa disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

a) Kendali biaya internal rumah sakit yang lemah dikarenakan oleh hal-hal berikut ini :

  • Tindakan atau pelayanan yang diberikan tidak efektif efisien (cost containment)
  • Pemeriksaan penunjang yang dilakukan tidak efektif efisien
  • Penggunaan obat dan BHP yang kurang efisien

b) Tarif rumah sakit terlalu tinggi
c) Harga Jual Apotak (HJA) obat, BHP dan AMHP yang terlalu tinggi

2. Tarif INA CBGs Rendah
Nilai pembayaran dari BPJS Kesehatan berdasarkan hasil grouping dan tarif INA CBGs yang terlalu rendah bisa disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

a) Kualitas coding dan grouping yang rendah dikarenakan oleh hal-hal berikut ini :

  • Penulisan diagnosa pada resume medis yang kurang lengkap, detail dan spesifik
  • Penulisan tindakan atau prosedur pada resume medis atau pada laporan operasi yang kurang lengkap, detail dan spesifik

b) Hasil verifikasi atas coding dan grouping oleh verifikator BPJS Kesehatan yang menimbulkan dispute claim karena permasalahan coding, permasalahan klinis, permasalahan administrasi, permasalahan klinis dan mekanisme lain berdasarkan Kepmenkes Nomor 518 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelesaian Klaim INA CBGs Dalam Penyelenggraan Jaminan Kesehatan Nasional.

c) Tarif INA CBGs nya yang memang kecil jika kualitas coding dan grouping dari RS sudah baik serta tidak terjadi dispute claim namun ternyata nilai pembayaran INA CBGs tetap kecil maka suka atau tidak kita harus mengambil kesimpulan bahwa memang tarif INA CBGs nya lah yang terlalu kecil.

Harus diingat bahwa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan maka tarif INA CBGs harus dilakukan peninjauan kembali dan diubah jika perlu paling lambat 2 (dua) tahun. Pada kenyataanya, sampai dengan pertengahan tahun 2019 ini tidak (belum) ada perubahan terhadap besaran tarif INA CBGs kecuali hanya parsial pada beberapa kasus seperti tarif Hemodialisa (HD) yang ternyata malah turun.

Selain itu jika kita flashback ke belakang, maka tarif INA CBGs yang saat ini adalah berdasarkan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sesuai dengan PMK Nomor 64 Tahun 2016 Tanggal 23 November 2016 merupakan perubahan dari PMK Nomor 52 Tahun 2016 Tanggal 26 Oktober 2016. Artinya bahwa terjadi perubahan yang bahkan tidak sampai 1 bulan dan ternyata perubahannya sangat drastis, sehingga bisa kita namakan ini adalah tragedi tarif INA CBGs. Maka menjadi wajar dan sah-sah saja ketika sebagian dari kita beranggapan bahwa tarif INA CBGs yang saat ini dipergunakan bukanlah tarif hasil hitungan matematis ataupun analitis empiris, namun lebih ke arah tarif politis.

Akhirnya bisa kita simpulkan bahwa tingginya tarif rumah sakit bukanlah satu-satunya penyebab utama terjadinya defisit, sehingga solusi dengan merubah atau menurunkan tarif merupakan langkah yang tidak memiliki dasar. Jadi kecenderungan menyalahkan tarif rumah sakit yang dinilai terlalu tinggi juga tidaklah bijaksana. Terjadinya defisit dipengaruhi oleh banyak faktor dan tarif rumah sakit hanyalah salah satu faktor saja.

Nah sekarang kita mencoba pemecahan masalahnya satu persatu.

1. Jika masalahnya adalah kendali biaya internal rumah sakit yang lemah karena tindakan atau pelayanan yang diberikan, pemeriksaan penunjang dan penggunaan obat serta BHP yang kurang efisien maka upaya yang bisa dilakukan adalah dengan menyusun Clinical Pathway (CP), Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Formularium RS. Namun memiliki ketiga dokumen tersebut bukan berarti masalah selesai karena yang jauh lebih penting adalah bagaimana pelaksanaan di lapangan sehari-hari, ketaatan terhadap ketentuan tersebut dan tentu membutuhkan sebuah tim internal yang berfungsi sebagai pengendali. Di beberapa RS disusun “plafond obat” sebagai rambu-rambu batas atas penggunaan obat dan BHP. Lalu langkah terakhir adalah selalu melakukan kajian dan analisia berupa Utilisasi Review setiap bulan oleh tim khusus yang ditunjuk didepan jajaran direksi dan komite profesi. Utilisasai Review menampilkan kasus-kasus dengan nilai tagihan yang ekstrim dan kasus-kasus yang deviasi atau selisih jaminan yang diluar pola kewajaran sehingga bisa melakukan deteksi dini terhadap potensi Fraud.

2. Jika masalahnya adalah karena tarif rumah sakit yang terlalu tinggi maka langkah pertama yang harus dilakukan adalah memastikan kebenaran kesimpulan bahwa tarif rumah sakit terlalu tinggi. Lakukan review dan evaluasi terhadap tarif, analisi ulang hasil hitungan real actual unit cost. Jika memang benar bahwa tarif terlalu tinggi maka lakukan rasionalisasi terhadap tarif rumah sakit.

3. Jika masalahnya adalah karena Harga Jual Apotak (HJA) obat, BHP dan AMHP yang terlalu tinggi maka perlu untuk dipertimbangan melakukan koreksi terhadap Profit Margin (PM) penjualan obat, BHP dan AMHP. Langkah ekstrim yang mungkin perlu dilakukan adalah menghilangkan Profit Margin (PM) sehingga menurunkan harga jual obat, BHP dan AMHP.

4. Jika masalahnya adalah karena kualitas coding dan grouping yang rendah karena penulisan diagnosa pada resume medis dan penulisan tindakan atau prosedur pada resume medis atau pada laporan operasi yang kurang lengkap, detail dan spesifik maka perlu dilakukan peningkatan kepatuhan serta kesadaran penulisan resume medis dan laporan operasi. Selain itu diperlukan kemudahan dan kepraktisan dalam penulisan resume medis dengan cara mulai mengembangkan resume medis dan laporan operasi berbasis elektronik (e-medical resume). Kesadaran penulisan resume medis dan laporan operasi membutuhkan daya tarik dalam bentuk reward yang layak sehingga aspek mekanisme remunerasi atau jasa pelayanan menjadi hal yang sangat penting.

5. Jika masalahnya adalah karena hasil verifikasi atas coding dan grouping oleh verifikator BPJS Kesehatan yang menimbulkan dispute claim maka diperlukan peningkatan skill dan kompetensi petugas coder, komunikasi efektif dengan verifikator dan penyamaan persepsi terhadap poin-poin kaidah koding, persoalan administrasi serta permasalahan klinis di lapangan. Faktor eksternal yang juga sangat diharapkan adalah review terhadap Kepmenkes tentang pedoman penyelesaian klaim INA CBGs dengan melibatkan organisasi profesi, akademisi dan asosiasi rumah sakit. Jangan sampai ada anggapan bahwa referensi-referensi klinis dan ilmu-ilmu kedokteran yang diperoleh saat pendidikan dikalahkan dengan “kaidah coding” oleh Kepmenkes.

6. Jika pada akhirnya yang menjadi penyebabnya adalah karena tarif INA CBGs nya yang memang kecil maka satu-satunya yang harus dilakukan adalah melakukan perubahan terhadap tarif INA CBGs. Perubahan bukan selalu harus naik, jika memang hasil hitungan matematis dan analisis empiris ternyata terlalu tinggi maka tidak menutup kemungkinan tarif diturunkan. Namun harus konsisten bahwa penghitungan tarif INA CBGs ini menggunakan perhitungan matematis dan kajian emipiris tanpa adanya intervensi politis. Adjusment Factor (AF) diperbolehkan dengan mempertimbangkan faktor-faktor lingkungan internal dan eksternal seperti kondisi geografis, sirkulasi logistik, beban rumah sakit pendidikan serta rumah sakit swasta dan lain sebagainya.

Yang harus dihindari adalah adanya pemikiran bahwa besaran tarif INA CBGs ini harus disesuaikan dengan kondisi ketersediaan keuangan BPJS Kesehatan karena ini adalah hal yang berbeda meskipun tentu ada kaitannya. Rasanya agak naif jika karena rasio klaim faskes rujukan diatas 100 % yang menjadi alasan utama tarif INA CBGs tidak boleh naik. Persoalan ketidakcukupan dana untuk membayar klaim ternyata faktor penyebabnya adalah karena besaran iuran yang belum sesuai hitungan aktuaria dan kepatuhan yang rendah dari peserta PBPU membayar iuran. Persoalan inilah yang harus dicarikan solusinya, bukan dengan mengekang tarif INA CBGs tidak naik.

Terakhir, khusus bagi rekan-rekan ahli dan pemerhati CBGs baik yang ada di NCC Kemenkes maupun yang tersebar di rumah sakit – rumah sakit dalam Perhimpunan Pemerhati INA-CBG (PPII) mohon untuk terus melakukan pengembangan dan perbaikan terhadap logic-logic grouper pada aplikasi E-Claim. Ada beberapa kasus di lapangan yang dengan input diagnosa serta input prosedur yang sesuai dengan Clinical Pathway (CP) dan Panduan Praktik Klinis (PPK) bukannya menaikkan tarif tapi malah menurunkan tarif.

Sebagai contoh dan silahkan dibuktikan, diagnosa Carpal Tunnel Syndrome (Kode ICD X : G56.0) oleh dokter neurologis di Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) akan mendapatkan hasil grouping Kode CBGs G-5-17-0 (Penyakit Syaraf Kranial dan Saraf Perifer Lain-Lain) dengan Tarif sebesar Rp 257.500,-. Namun ajaibnya jika ditambahkan dengan pemeriksaan Elektro Myography (EMG) dengan Kode ICD 9 – ICPM : 93.08 yang memang menjadi prosedur klinis untuk penegakan diagnosanya malah kode CBGs nya berubah menjadi M-3-16-0 (Prosedur Terapi Fisik dan Prosedur Kecil Muskuloskeletal) dengan tarif malah turun menjadi Rp 113.100,-.  Tarif ini bahkan lebih kecil dari tarif kontrol kunjungan ke rawat jalan Kode Z.XX yang tarifnya sebesar Rp 183.300 untuk rumah sakit Kelas B Pemerintah Regional I. Ini asli bukan rekayasa, silahkan dibuktikan di aplikasi E-Claim.

Sehingga di lapangan, input prosedur tindakan EMG tidak pernah dilakukan meskipun kenyataannya tindakan prosedur itu diberikan yang tentu saja menyerap biaya tarif rumah sakit sehingga memperbesar deviasi. Apakah yang salah dalam hal ini ? Antara diagnosa primer dengan tindakan prosedurnya merupakan logic yang linear dan secara klinis memang berkaitan. Untuk memastikan diagnosa Carpal Tunnel Syndrome maka gold standar nya harus dilakukan pemeriksaan EMG. Tidak ada logic yang bertolak belakang sehingga seharusnya merubah kode CBGs dan menaikkan tarif. Namun yang terjadi adalah justru merubah kode CBGs dengan diikuti penurunan tarif. Ini sungguh susah diterima dengan logika dan secara klinis sangat aneh.

Mohon untuk terus melakukan pengembangan dan perbaikan coding-coding yang ada di E-Claim. Di lapangan sangat diharapkan muncul coding INA CBGs yang lebih spesifik khusus untuk kasus-kasus rawatan intensive care sehingga tidak menimbulkan terjadinya “defisit” setiap kali merawat pasien di ICU atau PICU NICU.

Nah, bagaimana masa depan kelanjutan program JKN oleh BPJS Kesehatan ini ?
Bagaimana penyelesaian 9,1 Triliun gagal bayar BPJS Kesehatan terhadap fasilitas kesehatan dari hasil audit BPKP ?
Masih adakah harapan perubahan tarif INA CBGs ?
Kita tunggu saja ataukah harus menunggu sampai pelantikan presiden dan kabinet baru di Oktober 2019 mendatang ? hmm….

Wallahu’alam bishawab.

Tri Muhammad Hani
Kerja Di Rumah Sakit Pemerintah

Komentar