Benarkah Terdapat 144 Diagnosa Yang Tidak Boleh Dirujuk Ke Rumah Sakit ??

Pada awal Tahun 2015 atau sekitar 1 tahun Program JKN berjalan secara resmi, sempat terjadi kehebohan dan perdebatan panjang terkait ketentuan tentang “144 Penyakit Yang TIDAK BOLEH dirujuk ke Rumah Sakit dan harus TUNTAS di Faskes Primer”. Banyak dokter yang protes ketika melihat daftar penyakit yang konon katanya tidak boleh dirujuk ke RS karena menganggap tidak rasionalnya ketentuan tersebut dan terkesan hanya mementingkan aspek “kendali biaya” yang mengabaikan aspek “kendali mutu” serta keselamatan pasien. Menekan angka rujukan sepertinya dijadikan target utama dan sangat serius oleh BPJS Kesehatan karena penyerapan biaya untuk pembayaran kapitasi FKTP atau Faskes Primer memang jauh lebih “ekonomis” ketimbang membayar klaim FKRTL atau Faskes Rujukan (Rumah Sakit).

Keberatan para dokter ini sesungguhnya sangat bisa dipahami, karena di satu sisi para dokter yang bekerja di Faskes Primer merasa keberatan ketika diagnosa “Kejang Demam” harus TUNTAS di Puskesmas atau Klinik / Dokter Keluarga. Di sisi lain sangat wajar jika Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin sangat gusar ketika hampir sebagian besar diagnosa penyakit yang selama ini dikerjakan rutin sehari-hari di Rumah Sakit ternyata harus tuntas di Faskes Primer dan tidak boleh dirujuk ke Rumah Sakit. Diagnosa-diagnosa penyakit THT, Mata dan Kulit Kelamin yang selama ini rutin ditangani di Rumah Sakit ternyata banyak yang masuk dalam kriteria 144 Diagnosa yang tidak boleh dirujuk ke RS.

Sebenarnya bagaimana ceritanya sampai muncul 144 Diagnosa Penyakit yang konon katanya tidak boleh dirujuk tersebut ? Kita coba membedah historis nya. Semoga bisa memberikan sedikit gambaran dan menyamakan pemahaman kita semua.

 

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (SKDI)

ppk4

Pada Tahun 2012, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) menerbitkan Peraturan KKI (Perkonsil) Nomor 11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang merupakan revisi dari Keputusan KKI Nomor 21A Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Dokter (SKD).

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) ini disusun oleh para pakar di bidang pendidikan kedokteran di Indonesia melibatkan berbagai pihak dengan kontributor utama para Guru Besar (Profesor) dari 73 Fakultas Kedokteran yang ada di Indonesia.

Didalam SKDI Tahun 2012 memuat 7 (tujuh) Area Kompetensi, Komponen Kompetensi, Penjabaran Kompetensi dengan dilengkapi Daftar Masalah Kesehatan, Daftar Penyakit dan Daftar Keterampilan Klinis. Salah satu area kompetensi yang terdapat pada SKDI Tahun 2012 adalah Keterampilan Klinis Ke-6 yaitu : “Melakukan prosedur diagnosa dan melakukan prosedur penatalaksanaan yang holistik dan komprhensif.”

Sehingga muncul istilah Tingkat (Level) KEMAMPUAN KLINIS dan Tingkat (Level) KETERAMPILAN KLINIS. Tingkat Kemampuan Klinis dokter dibagi menjadi 4 (empat) tingkatan, yaitu :

  1. Tingkat Kemampuan 1 : Mampu mengenali, mencari informasi lebih lanjut dan menjelaskan tentang gambaran klinis suatu penyakit atau masalah kesehatan.
  2. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu mendiagnosa dan merujuk TANPA melakukan tatalaksana awal (pra-rujukan).
  3. Tingkat Kemampuan 3A : Mampu mendiagnosa, melakukan tatalaksana awal non-emergensi dan melakukan proses rujukan.
  4. Tingkat Kemampuan 3B : Mampu mendiagnosa, melakukan tatalaksana awal emergensi dan melakukan proses rujukan.
  5. Tingkat Kemampuan 4A : Mampu mendiagnosa, melakukan tatalaksana secara tuntas dan mandiri yang diperoleh seorang dokter setelah lulus pendidikan profesi dokter.
  6. Tingkat Kemampuan 4B : Mampu mendiagnosa, melakukan tatalaksana secara tuntas dan mandiri yang diperoleh seorang dokter setelah menjalani internship dan Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).

Sedangkan Tingkat Keterampilan Klinis juga dibagi menjadi 4 (empat) tingkatan, yaitu

  1. Tingkat Keterampilan 1 : Mampu mengetahui dan menjelaskan tentang prinsip, indikasi dan komplikasi yang mungkin timbul terhadap suatu tindakan klinis.
  2. Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat dan atau di-demonstrasikan sebuah keterampilan klinis.
  3. Tingkat Keterampilan 3 : Pernah melakukan dan atau menerapkan suatu keterampilan klinis dibawah pengawasan (supervisi).
  4. Tingkat Keterampilan 4A : Mampu melakukan secara mandiri yang diperoleh seorang dokter setelah lulus pendidikan profesi dokter.
  5. Tingkat Keterampilan 4B : Mampu melakukan secara mandiri yang diperoleh seorang dokter setelah menjalani internship dan Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).

Selain memuat Tingkat Kemampuan Klinis dan Tingkat Keterampilan Klinis, SKDI juga memuat Daftar Penyakit yang terbagi dalam 13 Sistem Organ Tubuh Manusia. Terdapat 736 Daftar Penyakit yang terbagi pada tiap-tiap sistem organ tubuh dengan dilengkapi tingkat kemampuan klinis untuk masing-masing diagnosa penyakit dan atau masalah kesehatan yang selengkapnya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

ppk1

Nah bisa terlihat sebenarnya asal muasalnya muncul istilah daftar 144 diagnosa penyakit yang harus tuntas di Faskes Primer. Seperti tercantum dalam tabel tersebut bahwa terdapat 144 Diagnosa Penyakit yang memiliki Tingkat Kemampuan 4 (Mendiagnosa dan Melakukan Tatalaksana Secara Tuntas dan Mandiri) yang diperoleh seoran dokter setelah lulus atau setelah menjalani program internship dan PKB. Asumsinya adalah setiap Faskes Primer pasti memiliki seorang dokter (minimal dokter umum atau dokter umum yang telah menjalani Program Internship atau PKB). Sehingga disimpulkan bahwa untuk 144 Diagnosa Penyakit tersebut seharusnya bisa di-diagnosa dan diberikan tatalaksana secara tuntas serta mandiri oleh dokter umum yang bertugas di Faskes Primer.

Inilah ceritanya mengapa muncul istilah “144 diagnosa penyakit yang harus tuntas dan tidak boleh dirujuk”.

 

TERBITNYA PERMENKES DAN KEPMENKES TENTANG PPK FKTP

ppk5

Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun 2007 dan 2010 menunjukkan bahwa masalah kesehatan dasar masyarakat paling banyak adalah diagnosa penyakit atau masalah kesehatan yang berada pada kelompok tingkat kemampuan 4. Sehingga pemerintah dalam hal ini adalah Kementerian Kesehatan menitikberatkan pada penyelesaian masalah kesehatan atau diagnosa penyakit pada kelompok tingkat kemampuan 4 ini.

Pada Tahun 2014 Kementerian Kesehatan menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang kemudian dilakukan revisi pada Tahun 2015 dengan terbitnya Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pertama.

Di dalam KMK Nomor 514 Tahun 2015 ini memuat 185 Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan yang terbagi ke dalam 15 kelompok seperti terlihat pada tabel dibawah ini.

PPK6

Ternyata dari 185 Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan yang terdapat pada KMK Nomer 514 Tahun 2015 ini TIDAK SEMUANYA berada pada tingkat kemampuan 4, namun ada juga yang masuk dalam kategori tingkat kemampuan 3 dan tingkat kemampuan 2. Dari 185 Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan tersebut, hanya 124 Diagnosa Penyakit yang masuk dalam kategori tingkat kemampuan 4A. Sisanya sebanyak 36 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan dengan tingkat kemampuan 3B, sebanyak 23 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan dengan tingkat kemampuan 3A dan sebanyak 2 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan dengan tingkat kemampuan 2.

Sehingga dapat disimpulkan saat ini baru ada 124 dari 144 Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan yang harus tuntas di Faskes Primer dan telah memiliki Panduan Praktik Klinis (PPK) nya. Selanjutnya akan kita bahas keterkaitan Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan pada tingkat kemampuan 4 dengan Program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

 

ANALISIS DIAGNOSA PENYAKIT PADA TINGKAT KEMAMPUAN 4
Terkait dengan rencana penerapan ketentuan pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBK) yang akan diselenggarakan mulai bulan April 2017 terhadap Faskes Primer. Salah satu aspek dalam komponen penilaian KBK tersebut adalah angka Rujukan Non Spesialistik (RNS), maka BPJS Kesehatan melakukan kegiatan marathon dalam rangka pemenuhan komitmen Kompetensi Faskes Primer dengan melakukan serangkaian Peer Review dan Focus Group Discussion (FGD) dengan sebelumnya memberikan form Self Assesment Kompetensi kepada seluruh FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dalam Program JKN berdasarkan KMK Nomer 514 Tahun 2015 tersebut.

Pengalaman saya melaksanakan supervisi kegiatan Peer Review dan FGD tersebut menghasilkan beberapa catatan menarik yang mungkin perlu untuk didiskusikan lebih lanjut. Catatan-catatan tersebut merupakan hasil analisis mendalam (Deep Analysis) pribadi saya khususnya tentang 124 Diagnosa Penyakit dan Masalah Kesehatan yang berada pada kelompok tingkat kemampuan 4. Sehingga sangat mungkin hasil analisis pribadi saya ini akan berbeda jika dilakukan oleh pihak lain. Sekali lagi ini murni hasil analisis pribadi saya berdasarkan pengalaman memandu diskusi kelompok terarah. Berikut ini adalah hasil analisa saya.

Pertama-tama kita harus menyamakan persepsi bahwa definisi tingkat kemampuan 4 pada SKDI adalah mampu mendiagnosa dan melakukan tatalaksana secara MANDIRI dan TUNTAS. Sehingga ada 2 kata kunci disini, yaitu MANDIRI yang bisa diartikan tidak memerlukan rujukan (rujukan vertikal atau rujukan horisontal, rujuk parsial atau rujuk kasus) dan TUNTAS yang bisa diartikan SELESAI dari mulai penegakan diagnosa, terapi sampai rehabilitasi. Itu adalah definisi terminologi kata kunci yang menjadi indikator dalam analisis saya.

Dari 124 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan dengan Level Kemampuan 4A, ternyata diperoleh data bahwa :

  1. Terdapat 105 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan yang TUNTAS TOTAL.
  2. Terdapat 6 Diagnosa Penyakit atau Masalah Kesehatan yang TUNTAS BERSYARAT : A. Tuntas dengan sinergi dan integrasi bersama Program Nasional sebanyak 4 Diagnosa atau Masalah Kesehatan yaitu : 1) Tuberkulosis (TB); 2) Filariasis; 3) Lepra; dan 4) Malaria. B. Tuntas dengan sinergi dan integrasi bersama Program Rujuk Balik (PRB) dari FKRTL (Rumah Sakit dan Faskes Rujukan) sebanyak 2 Diagnosis atau Masalah Kesehatan yaitu : 1) Hipertensi Esensial; dan 2) Diabetes Mellitus (DM) Tipe II.
  3. Terdapat sebanyak 4 Diagnosa atau masalah kesehatan yang TUNTAS PARSIAL, yaitu : a. Demam Dengue dan DHF; b. Tetanus; c. Kejang Demam; d. Malnutrisi; dan Energi Protein (MEP).
  4. Terdapat sebanyak 9 Diagnosa atau masalah kesehatan yang TIDAK TUNTAS, yaitu : a. Astigmatism; b. Hipermetrop; c. Miop Ringan; d. Presbiop; e. Penumonia dan Brnonkhopneumonia; f. Penumothoraks; g. Moluskum Kontagiosum; h. Lipidemia; dan i. HIV/AIDS Tanpa Komplikasi.

Nah, jadi muncul banyak istilah pembagian jenis-jenis TUNTAS disini. Betul sekali karena dari hasil analisa saya, maka saya mencoba mengelompokkan menjadi 4 (empat) kelompok “TUNTAS” yaitu : Tuntas Total, Tuntas Bersyarat, Tuntas Parsial dan Tidak Tuntas. Kita tidak akan membahas Tuntas Total karena sudah clear, yang akan kita coba kupas adalah yang selain Tuntas Total seperti tersebut diatas.

 

I. TUNTAS BERSYARAT
Definisi Tuntas Bersyarat disini adalah sebuah diagnosa penyakit atau masalah kesehatan akan mampu dilakukan tatalaksana (diagnosis dan terapi) secara tuntas dengan syarat-syarat tertentu, yaitu :

A. Bisa tuntas dengan melakukan sinergi dan integrasi bersama-sama Program Nasional Pemerintah terkait pemberantasan sebuah penyakit tertentu seperti penyakit Tuberkulosis (TBC), Filariasis, Lepra dan Malaria. Program Nasional pemberantasan ini mencakup aspek dukungan sarana prasarana, fasilitas dan obat-obatan dalam proses penegakan diagnosis (dukungan alat penunjang) dan proses terapi (obat-obatan).

Masalah ini nampaknya tidak menjadi kendala berarti bagi FKTP milik Pemerintah (PUSKESMAS), namun bagaimana dengan FKTP Swasta (Klinik dan Dokter Keluarga). Artinya bahwa FKTP Swasta mau tidak mau harus berkolaborasi dengan FKTP Pemerintah (PUSKESMAS) misal untuk pemeriksaan BTA dan penyediaan obat-obatan tertentu yang di “drop” oleh pemerintah pusat melalui program-program pemberantasan penyakit tertentu seperti FDC (KOMBIPAK), Obat Filariasis yang sangat susah dicari di pasaran, obat Malaria yang juga sangat langka untuk daerah-daerah Non Endemis Malaria dan Obat Lepra (MH) yang sangat sulit dicari karena konon kasus nya sudah sangat sedikit sehingga tidak ada pabrikan obat yang bersedia mem produksi sediaan obat tersebut. Sehingga banyak kisah seorang pasien yang terdaftar di sebuah Klinik atau Dokter Keluarga pada akhirnya “dirujuk” ke PUSKESMAS terdekat untuk memperoleh obat-obatan tersebut atau hanya untuk dilakukan prosedur pemeriksaan penunjang guna penegakan diagnosis.

B. Bisa tuntas dengan sinergi dan integrasi bersama-sama Program Rujuk Balik (PRB). Kondisi ini biasanya untuk kasus-kasus diagnosa penyakit yang bersifat KRONIS dan memerlukan pengobatan rutin secara terus menerus, seperti Hipertensi, Diabetes Melitus (DM), Gagal Jantung dan sebagainya. Artinya harus ada alur dan prosedur yang jelas dimulai dari penemuan tersangka kasus kemudian melakukan rujukan ke FKRTL (Rumah Sakit) guna penegakan diagnosis pasti serta pengelolaan awal oleh dokter spesialis di Rumah Sakit sampai kemudian dilakukan rujuk balik dari Rumah Sakit ke Faskes Primer dengan diberikan rekomendasi terapi lanjutan rutin di Faskes Primer dan kapan harus dirujuk lagi ke Rumah Sakit untuk dilakukan evaluasi hasil pengobatan serta kemungkinan efek samping pengobatan. Pada kelompok tuntas bersyarat ini relatif lebih tinggi tingkat keberhasilan asalkan ada komunikasi dan korespondensi yang terjalin baik antara Rumah Sakit dengan Faskes Primer terkait (Puskesmas, Klinik atau Dokter Keluarga).

 

II. TUNTAS PARSIAL
Dikelompok tuntas parsial terdapat diagnosa-diagnosa penyakit yang sebenarnya terdapat beberapa tingkat (grade atau derajat) dan berpengaruh terhadap kemampuan klinis tatalaksana di Faskes Primer. Kenapa hal ini bisa terjadi ? Karena pada daftar diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dalam SKDI maupun pada KMK Nomer 514 Tahun 2015 tidak dibedakan derajat atau gradasi sebuah diagnosa. Pada KMK Nomer 514 Tahun 2015 hanya membedakan sifat “AKUT” dan “KRONIS” nya saja. Jika masuk kriteria akut biasanya bersifat emergensi sehingga tergolong pada kelompok kemampuan 3B. Sedangkan jika bersifat kronis, biasanya dimasukkan dalam kelompok kemampuan Non Emergensi (3A) atau 4A.

Sebagai contoh, diagnosis Dengue Hemoragic Fever (DHF) memiliki beberapa tingkat an dari mulai derajat paling rendah (DF saja) sampai DHF dengan renjatan atau syok yang termasuk pada DHF Grade IV (dengan Syok). Didalam KMK 514 Tahun 2015 disebutkan bahwa DF dan DHF masuk pada kelompok tingkat kemampuan 4. Padahal hampir semua referensi dari IDAI dan PAPDI menyatakan bahwa DHF dengan Syok HARUS diberikan tatalaksana observasi ketat dan pemantauan di Faskes Rujukan oleh seorang dokter spesialis. Artinya disini jelas bahwa jika DF atau DHF Grade I sampai Grade II mungkin masih bisa tuntas ditatalaksana oleh Faskes Primer, namun ketika DHF sudah jatuh pada derajat berat dengan disertai syok maka Faskes Primer harus segera melakukan rujukan ke Rumah Sakit.

Bahwasanya ada ketentuan indikasi rujuk pasien dengan kriteria TACC (Time, Age, Complication dan Comorbidity) adalah betul. Namun akan jauh lebih baik jika tingkat keparahan (grade/derajat) sebuah diagnosa penyakit dirinci lebih detail karena setiap grade/derajat diagnosa penyakit sangat mungkin berbeda tingkat kemampuan klinisnya. DF dan DHF sampai grade 2 mungkin tepat jika masuk pada tingkat kemampuan 4, namun untuk DHF Grade 3 – 4 (dengan syok) seharusnya sudah masuk pada tingkat kemampuan 3B (dengan rujukan emergensi).

Contoh lain adalah Tetanus (Tanpa Kejang atau sudah disertai Kejang berbeda grade nya), Kejang Demam (Sederhana atau Kompleks) dan MEP atau KEP (apakah masuk kriteria gizi kurang atau gizi buruk, adakah resiko komplikasi dan ko-insidensi/ko-morbiditi).

 

III. TIDAK TUNTAS
Diagnosa penyakit yang tidak mampu dilakukan tatalaksana oleh Faskes Primer secara mandiri dan tuntas didominasi oleh sistem indera mata seperti Astigmatism, Hipermetrop, Miop Ringan dan Presbiop disamping adanya penyakit metabolik (Lipidemia), Penumothorax yang sangat berbahaya dan HIV/AIDS yang trend jumlah penderitanya terus meningkat dari waktu ke waktu.

Faktor-faktor penyebab ketidak tuntasan ini bisa dibagi menjadi beberapa hal :
A. Aspek Penegakan Diagnosis, menyangkut faktor keterbatasan sarana, fasilitas dan alat pendukung dalam rangka penegakan diagnosis. Dalam PPK yang diterbitkan Kemenkes melalui KMK Nomer 514 Tahun 2015 menyebutkan bahwa standar penegakan diagnosis Astigmatism, Miop, Hipermetrop dan Presbiop adalah pemeriksaan visus dengan Snellen Chart , Kartu Jeger (Untuk Visus Dekat), Satu Set Lensa Coba (Trial Frame dan Trial Lens) dan Pinhole. Pertanyaannya adalah, sudahkah alat-alat tersebut tersedia di SEMUA Faskes Primer ? Minimal untuk FKTP Pemerintah (PUSKESMAS) apakah sudah semua PUSKESMAS memiliki alat-alat tersebut ?.

Penegakan diagnosis LIPIDEMIA adalah salah satunya dengan pemeriksaan penunjang laboratorium Profil Lipid (HDL, LDL, TG dan Total Cholesterol) berdasarkan PPK. Sudahkah semua FKTP Pemerintah memiliki alat pemeriksaan Profil Lipid ?

Pertanyaan selanjutnya adalah jika itu menjadi standar emas (Gold Standar) penegakan diagnosis, sudahkah alat-alat tersebut dimasukkan kedalam Standar Peralatan Faskes Primer ? Jika sudah, apakah saat kredensialing atau re-kredensialing sudah menjadi instrumen penilaian (assesment) Faskes Primer ?

B. Aspek Tatalaksana Terapi. Hal ini menyangkut kompetensi (keterampilan klinis) dan juga kewenangan klinis (Clinical Previlage). Memiliki keterampilan klinis tapi tidak memiliki kewenangan, tetap tidak bisa berjalan. Begitu juga sebaliknya, memiliki kewenangan namun tidak memiliki kompetensi (keterampilan klinis) juga hasilnya akan nihil.

Kasus Penumothoraks khususnya Penumothoraks Spontan Primer (karena sebab trauma) adalah kasus yang sangat berbahaya dan bersinggungan langsung dengan aspek waktu (Time). Adakah fasilitas di Faskes Primer untuk menangani kasus Pneumothoraks sampai tuntas ? Bukankah bisa terjadi tension penumothoraks yang sangat mengancam nyawa ? Di dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana Penumothoraks jika terjadi gagal nafas adalah dirujuk. Nah bukankah resiko terjadinya gagal nafas pada kasus Penumothoraks ini sangat tinggi terutama jika sudah terjadi tension penumothoraks. Mengapa tidak langsung dikelompokkan dalam kategori tingkat kemampuan 3B (Mendiagnosa, Tatalaksana Awal Emergensi dan Merujuk) ?

Tatalaksana gangguan visus (Astigamtism, Hipermetrop, Presbiop dan Miop) adalah KOREKSI VISUS dengan lensa eksternal (kaca mata) sferis dan silindris. Saya masih belum mendapatkan data bahwa seorang dokter umum memiliki kewenangan (previlage) mengeluarkan resep kaca mata ke optik. Kemampuan menulis resep tentu saja sudah melekat di setiap dokter, termasuk resep kaca mata. Namun apakah kemampuan tanpa dilengkapi dengan kewenangan sudah cukup ? Agak riskan jika menyangkut ke aspek medikolegal meski kadang heran begitu mudahnya kita dirayu dan dibujuk untuk mampir ke sebuah optik di mall-mall lalu diperiksa oleh petugas yang katanya ahli refraksi kemudian kita mendapat rekomendasi lensa kacamata yang harus dibeli di optik tersebut.

Terakhir, diagnosa penyakit HIV/AIDS Tanpa Komplikasi. Saat ini FKTP Pemerintah memang sebagian sudah mampu melakukan VCT dan PITC dengan dilengkapi alat penunjang (Rapid Test Anti HIV) dalam rangka penemuan kasus baru. Meskipun tanpa komplikasi namun HIV/AIDS hampir selalu muncul infeksi oportunistik yang memerlukan tatalaksana khusus. Pengobatan HIV/ AIDS adalah dengan pemberian ARV disamping obat-obatan untuk IO (Infkesi Opportunistik) nya. Persoalannya ada 2, pertama untuk mendapatkan ARV maka seorang dokter yang bertanggungjawab terhadap CST pasien HIV/AIDS harus mengetahui Limfosit CD4 yang harus diperiksa dengan alat khusus untuk menghitung jumlah Limfosit CD4 yang saat ini bahkan belum semua LABKESDA milik Dinas Kesehatan Kabupaten punya. Kedua, ketersediaan ARV terkait dengan program nasional yang dipusatkan di faskes rujukan (Rumah Sakit) yang tela ditunjuk sebagai RS pengampu terapi ARV. Jadi ARV tidak mungkin tersedia di Faskes Primer kecuali ada kebijakan atau ketentuan khusus dari Kemenkes dan Komisi Penanggulangan AIDS (KPA).

 

KESIMPULAN

  1. Data bahwa ada 144 Diagnosa Penyakit yang tidak boleh dirujuk ke Rumah Sakit sesungguhnya berasal dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) pada tingkat kemampuan 4 dan ternyata ditindaklanjuti oleh Kemenkes dengan mengeluarkan Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter di Faskes Primer yang hanya memuat 124 Diagnosa Penyakit dengan tingkat kemampuan 4.
  2. Dari 124 diagnosa penyakit yang berada pada tingkat kemampuan 4 tersebut, ternyata hanya 105 yang bisa dilakukan tatalaksana secara mandiri dan tuntas paripurna (total). Sedangkan sisanya sebanyak 6 diagnosa bisa tuntas bersyarat, 4 diagnosa tuntas parsial dan terdapat 9 diagnosa yang tidak tuntas.
  3. Dari 105 diagnosa yang bisa tuntas di Faskes Primer tersebut bisa bergeser tingkat kemampuan menjadi 3B jika memenuhi indikasi medis sesuai kriteria TACC (Time, Age, Complication dan Comorbidity).
  4. Tidak ada perincian lebih detail diagnosa penyakit yang memiliki tingkat (grade/derajat) sesuai dengan temuan klinis nya menyebabkan pada derajat tertentu sebuah diagnosa mampu dilakukan tatalaksana secara tuntas dan mandiri, namun pada derajat yang lebih berat sangat mungkin menjadi tidak tuntas.
  5. Dari 9 diagnosa yang tidak bisa dilakukan tatalaksana secara tuntas dan mandiri oleh Faskes Primer tersebut, disebabkan karena keterbatasan alat penunjang dalam rangka penegakan diagnosis dan terapi, kompetensi keterampilan klinis dokter umum di Faskes Primer serta kewenangan klinis mengeluarkan resep kaca mata.

 

REKOMENDASI

  1. Melakukan evaluasi terhadap Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) terutama untuk diagnosa-diagnosa yang dilapangan belum siap alat penunjang diagnosa dan alat penunjang tatalaksana, kompetensi SDM masih terbatas serta belum adanya kewenangan klinis untuk tindakan tertentu bagi dokter umum (pemberian resep kaca mata).
  2. Melakukan evaluasi dan revisi terhadap Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Pelayanan Faskes Pertama dengan lebih rinci memisahkan diagnosa penyakit berdasarkan tingkat keparahan (derajat/grade) selain memisahkan kasus akut dan kronis bagi diagnosa penyakit yang memiliki beberapa tingkat keparahan.
  3. Menetapkan standar alat di Faskes Primer sesuai dengan PPK untuk diagnosa penyakit yang harus tuntas di Faskes Primer serta menggunakan instrumen standar alat tersebut pada saat proses kredensialing Faskes Primer.
  4. Melengkapi alat-alat penunjang diagnosis dan penunjang terapi serta obat-obatan untuk semua Faskes Primer Pemerintah (Puskesmas) sesuai dengan PPK dan membuat sebuah ketentuan khusus kerjasama jejaring antara FKTP Pemerintah dengan FKTP Swasta (Klinik, Dokter Keluarga) khusus untuk diagnosa penyakit yang harus bersinergi dan terintegrasi dengan Program Nasional Pemberantasan Penyakit tertentu.
  5. BPJS Kesehatan dalam melaksanakan review terhadap Kompetensi FKTP khusus hanya untuk 124 diagnosa penyakit yang masuk dalam kelompok tingkat kemampuan 4 sesuai SKDI dan KMK Nomor 514 Tahun 2015.

 

PENUTUP
Langkah-langkah rekomendasi tersebut apabila dilaksanakan, setidaknya bisa sedikit mengurangi kesimpang siuran informasi terkait diagnosa-diagnosa yang konon katanya tidak boleh dirujuk ke RS. Dokter-dokter di Faskes Primer tidak merasa terbebani ibarat tentara disuruh maju perang namun tidak dibekali senapan dan logistik yang cukup dan sesuai. Dokter-Dokter di Faskes Rujukan (Rumah Sakit) pun tidak galau karena beberapa diagnosa rutin yang dilakukan sehari-hari ternyata tidak boleh lagi dirujuk dan harus tuntas di Faskes Primer. Semoga semakin baik dan berkualitas pelayanan kesehatan oleh dokter di Indonesia. Aamiin YRA !!

Sekian.

 

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Kab. Purwakarta / Tim KMKB BPJSK Cabang Utama Karawang
Jl. Veteran No. 39 Purwakarta – Jawa Barat

 

Sumber Bacaan :

  1. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer.
  2. Kepmenkes Nomor 514 Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Pertama.
  3. Perkonsil KKI Nomor 11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesi (SKDI).
  4. Hasil Peer Review dan Focus Group Discussion (FGD) Kompetensi FKTP Kabupaten Purwakarta dan Karawang Tahun 2017.

Komentar