Perbandingan Tarif INA CBGs Pelayanan Pasien JKN Di Ruang ICU Dan PICU/NICU

030423-N-6967M-090 Aboard USNS Comfort (T-AH 20) Apr. 23, 2003 -- A central computer system monitors the heart rates of each patient in the Intensive Care Unit (ICU) to ensure a quick response to any problems that may occur while aboard USNS Comfort (T-AH 20). Comfort is one of two hospital ships operated by Military Sealift Command and is designed to provide emergency, on-site care for U.S. combatant forces deployed in war or other operations. USNS Mercy (T-AH 19) and Comfort each contain 12 fully-equipped operating rooms, a 1,000 bed hospital facility, digital radiological services, a diagnostic and clinical laboratory, a pharmacy, an optometry lab, a cat scan and two oxygen producing plants. Both hospital ships are converted San Clemente-class super tankers. Comfort set sail for New York City and provided housing, laundry, food, medical and other services to volunteers and rescue personnel for nearly three weeks in the wake of the terrorist attack on the World Trade Center. Comfort was activated again in December 2002 and sailed to the Arabian Gulf to support Operation Iraqi Freedom, the multi-national coalition effort to liberate the Iraqi people, eliminate IraqÕs weapons of mass destruction, and end the regime of Saddam Hussein. U.S. Navy photo by Photographer's Mate 1st Class Shane T. McCoy. (RELEASED)

Pada saat menjadi fasilitator pelatihan coding INA CBGs di RS beberapa saat lalu, secara tidak sengaja saya menemukan beberapa “kejanggalan” tarif CBGs sebagaimana yang tercantum pada PMK Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaran program JKN. Dalam kegiatan tersebut, kami memang fokus pada peng-code-an kasus-kasus yang menghasilkan tarif CBGs dibawah tarif RS. Dalam istilah sistem akuntansi keuangan kami dikenal dengan Selisih Jaminan Kurang (SJK), sedangkan jika pembayaran CBGs diatas tarif RS maka kami sebut dengan Selisih Jaminan Lebih (SJL).

Karena metode pembagian Jasa Pelayanan di RS kami menggunakan metode KONVERSI, maka terjadinya SJK atau SJL ini akan berpengaruh secara langsung terhadap besar jasa pelayanan yang diterima oleh pemberi pelayanan yaitu dokter, perawat, bidan dan secara tidak langsung berpengaruh juga terhadap jasa pelayanan semua pegawai RS. Disinilah point pentingnya kita berupaya semaksimal mungkin menghasilkan klaim CBGs yang optimal tanpa melanggar aturan yang berlaku atau mengarah ke FRAUD. Sangat penting untuk mencegah terjadinya under-coding yang bisa merugikan RS, namun ambisi untuk menaikkan klaim juga tidak boleh sampai menimbulkan up-coding yang niscaya akan menjadi perhatian verifikator BPJSK.

Kunci utama dalam melakukan coding adalah dengan memperhatikan penggunaan atau pemanfaatan sumber daya RS. Under-coding akan terjadi jika ada asuhan layanan yang terbukti dilakukan berdasarkan data penggunaan sumber daya RS tapi tidak di-coding karena diagnosa dan prosedur tindakan yang tidak ditulis di dalam resume medis. Begitu juga sebaliknya, jika tidak ada bukti otentik penggunaan sumber daya RS seperti obat-obatan yang menjadi indikator adanya asuhan layanan, namun kemudian kita memasukkan dalam proses coding maka ini jelas merupakan up-coding yang menjadi salah satu kriteria tindakan Fraud.

Pelayanan ICU dan PICU/NICU merupakan salah satu pelayanan yang menyerap sumber daya paling tinggi. Berbagai tindakan dengan modalitas alat-alat canggih diberikan secara rutin seperti Ventilator, CPAP, Defibrilator, Syringe Pump dan sebagainya. Belum lagi penggunaan obat-obatan yang high cost mengingat pasien di ICU dan PICU/NICU berada dalam kondisi critical yang memerlukan tindakan dan obat-obatan yang sangat kompleks. Data tersebut dibuktikan dengan tingginya billing pasien yang dirawat di ruang-ruang critical care tersebut. Menjadi persoalan ketika ternyata hasil coding atas diagnosa dan berbagai macam tindakan tersebut ternyata masih jauh dibawah tarif RS sebagaimana tercantum dalam billing pasien. Pertanyaan besarnya adalah, kenapa hal ini terjadi ? Apakah karena penggunaan sumber daya yang tidak efisien ataukah karena tarif CBGs untuk kasus-kasus critical care yang terlalu rendah ? Hampir 85% kasus-kasus yang kami tangani di ICU dan PICU/NICU menghasilkan Selisih Jaminan Kurang (SJK) atau defisit alias nombok. Kasus-kasus yang memberikan nilai surplus atau Selisih Jaminan Lebih (SJL) kerapkali hanya terjadi pada pasien yang hari rawatnya kurang dari 2 hari, misalkan karena pasien meninggal, dirujuk dan sebagainya.

Analisis Utilization Review (UR) untuk kasus-kasus SJK ini sudah dilakukan dan memberikan kesimpulan bahwa penggunaan sumber daya sudah sesuai dengan SPO, Panduan Praktik Klini (PPK) dan gambaran Clinical Pathway. Sehingga dapat ditarik sebuah kesimpulan bahwa faktor penyebab terjadinya SJK ini adalah belum optimal dan maksimal nya coding atau masih terjadi under-coding. Lantas jika begitu, sisi mana yang harus diperbaiki ? Tentu semua berawal dari data-data pendukung diagnosa dan bukti-bukti adanya tindakan. Intinya adalah resume medis dan laporan tindakan yang lengkap dengan disertai bukti-bukti penguat bahwa diagnosa tersebut memang sesuai serta data penguat untuk prosedur tindakan. Nah jika semua sudah lengkap dan akurat namun masih terjadi under-coding maka fokus kita geser kepada proses coding dan grouping yang dilakukan oleh petugas coder.

Latar belakang inilah yang mendorong kami untuk melakukan pelatihan optimalisasi coding CBGs dengan fokus pada kasus rawatan ICU dan PICU/NICU tanpa melakukan Fraud. Nah pada saat kami melakukan bedah kasus kedua yaitu pada kasus pasien bayi yang dirawat diNICU selama 16 hari dengan billing RS sebesar hampir 40 juta rupiah, namun hasi coding kami hanya sekitar 28 juta rupiah, ternyata ditemukan beberapa “kejanggalan” saat secara tidak sengaja membuka standar tarif program JKN yang tertuang dalam PMK Nomor 59 Tahun 2014 lalu kami membandingkan dengan kelas RS yang berbeda. Data ini sangat mengejutkan dan sekaligus menimbulkan keheranan buat saya pribadi. Dibawah ini akan saya tampilkan tabulasi data-data hasil olahan dengan menggunakan program MS Excel.

A. Perbandingan Tarif Antar Kelas Rumah Sakit

Tabel berikut menampilkan perbandingan tarif CBGs untuk RS kelas A, Kelas B dan Kelas C. Data tarif ini untuk tarif REGIONAL I dan untuk kelas perawatan kelas I.

picu1

Kode CBGs utamanya adalah J-1-02 yang merupakan hasil input dari kode ICD 10 dan kode ICD 9 (ICPM) untuk prosedur tindakan terhadap kasus diagnosa bayi baru lahir yang dirawat di NICU. Bayi mendapatkan pelayanan pemasangan VENTILATOR selama perawatan. Sedangkan angka romawi di belakang kode CBGs menunjukkan tingkat keparahan atauseverity level dan terlihat pada deskripsinya yang sama namun hanya berbeda pada kata-kata akhir saja yaitu I (Ringan), II (Sedang) dan III (Berat).

Selanjutnya mari kita lihat deretan tarif-tarif nya dan kita perbandingkan berdasar kelas RS. Secara sepintas terlihat bahwa perbedaan tarif antar kelas RS dengan kode CBGs yang SAMA ternyata memilik range yang sangat jauh antara RS Kelas A dengan RS Kelas B. Sedangkan antara RS Kelas B dengan RS Kelas C tidak begitu jauh. Itu yang terlihat sepintas, bagaimana dengan analisa statistiknya ? Berikut ini tabel analisa statistik nya.

picu2

Dari tabel diatas kita dapat melihat bahwa selisih antara tarif untuk kode CBGs yang sama antara RS Kelas A dengan RS Kelas B sangat jauh, untuk tingkat ringan sebesar 65,07 %; tingkat sedang sebesar 74,16 % dan bahkan pada tingkat berat hampir 75 % yaitu tepatnya di 74,95 %. Perbedaan ini sangat tinggi dan “tidak masuk akal” untuk kelas RS yang hanya berbeda 1 tingkat lebih rendah. Apalagi membandingkan antara tarif RS Kelas A dengan Kelas C yang berada 2 tingkat dibawahnya maka akan lebih tinggi lagi.

Keadaan ini sangat berbeda dengan perbandingan antara RS Kelas B dengan RS Kelas C yang “hanya” selisih 32,26 % untuk tingkat ringan; 22,95 % untuk tingkat sedang dan hanya 20,00 % untuk tingkat berat. Selain itu ada “inkonsisten” terhadap trend statistik. Jika perbandingan antara RS Kelas A dengan Kelas B semakin tinggi level keparahan akan semakin tinggi selisihnya, namun bertolak belakang dengan perbandingan antara RS Kelas B dengan Kelas C yang justru selisihnya semakin kecil ketika tingkat keparahan semakin tinggi. Inilah yang disebut dengan inkonsisten trend dan cukup ganjil dalam kaidah-kaidah dasar statistik.

B. Perbandingan Antar RS Dalam Regional Yang Berbeda

Dalam PMK nomor 59 Tahun 2014 yang mengatur tentang standar tarif pelayanan pada program JKN dijelaskan bahwa tarif CBGs dibedakan berdasarkan kelas RS dan letak geografis. Berdasarkan kelas RS maka dibagi menjadi RS Rujukan Nasional, RS Kelas A, RS Kelas B, RS Kelas C dan RS Kelas D. Sedangkan secara geografis maka dibagi menjadi 4 Regional.

Menarik untuk dikaji dari sisi perbedaan regional ini karena latar belakang dari pemberlakukan regionalisasi ini salah satunya adalah perbedaan biaya distribusi obat, Bahan Habis Pakai (BHP) dan alat-alat kesehatan. Sangat mungkin unsur standar biaya dan standar kehidupan yang layak juga ikut berperan dalam hal ini. Perbedaan standar UMK dan UMP pulau Jawa dan luar Jawa juga menjadi salah satu dasar pertimbangan. Namun apakah benar ada perbedaan yang cukup bermakna ? Berikut saya sajikan perbandingan tarif CBGs untuk kode CBGs yang sama untuk RS Kelas A, Kelas B dan Kelas C pada 4 Regional yang berbeda.

picu3

Secara sepintas kita dapat meilhat bahwa terdapat perbedaan tarif dengan kode CBGs yang sama untuk kelas RS yang sama antar regional. Regional I memiliki tarif paling rendah jika dibanding dengan regional lainnya dan Regional IV memiliki tarif yang paling tinggi. Memang cukup masuk akal mengingat biaya distribusi dan ekspedisi obat, BHP dan Alkes yang sebagian besar berasal dari pulau Jawa jika dikirim ke Papua, Maluku dan sekitarnya maka akan sangat tinggi. Namun apakah perbedaan tersebut cukup bermakna ? Dibawah ini adalah tabulasi hasil olah data perbandingan tarif RS antar regional.

picu4

Dari tabel diatas, setidaknya ada dua hal yang bisa disimpulkan. Pertama, ternyata prosentase perbedaan tarif RS antar regional tidak begitu tinggi yaitu hanya berkisar antara 0,88 % (Regional II) sampai paling tinggi pada Regional IV yaitu 2,62 %. Apakah perbedaan ini bermakna secara statistik ? Bisa iya bisa tidak, karena harus dilakukan uji statistik dengan menentukan standar deviasi dan margin error (nilai alpha). Namun secara umum sesungguhnya dapat kita simpulkan bahwa perbedaan tersebut terlalu kecil dan sangat mungkin tidak sebanding dengan perbedaan biaya layanan kesehatan pada regional yang berbeda. Apakah perbedaan sekitar Rp 161.300 sebanding dengan perbedaan harga obat, BHP dan Alkes antara propinsi di Pulau Jawa dengan Kalimantan ? Menarik untuk dikaji lebih lanjut dan bisa menjadi bahan riset secara multi centre.

Kesimpulan Kedua adalah ternyata ada pola yang sama terhadap prosentase perbedaan tarif antar regional ini. Seperti deret hitung dalam kaidah matematika dasar dimana dapat dilihat bahwa pola perbedaan adalah 0,88 lalu 1,17 dan terakhir 2,61. Terdapat sedikit anomali pada perbedaan tarif RS Kelas C pada Regional II yang mencapai 1,67 %, namun dugaan awal saya ini adalah kesalahan dalam penulisan saja. Namun meski kesalahan kecil dampaknya cukup besar terhadap besaran tarif RS terutama RS Kelas C yang berada pada regional yang berbeda.

C. Diskusi

Perhitungan tarif CBGs dilakukan melalui beberapa tahap dari mulai membangun kelompok kasus atau Case Groups (CG) sampai diperoleh kode CBGs dengan deskripsinya. Tahap kedua adalah menghitung bobot kelompok kasus yang sudah dibangun sebelumnya atauCase Group Weight (CGW). Dari tahap ini maka kita sudah mendapatkan bobot untuk setiap kode CBGs yang besarnya sama, artinya bahwa tidak ada perbedaan bobot kasus untuk kode yang sama. Pada tahap terakhir yaitu tahap menghitung Hospital Base Rate (HBR)inilah yang akan menghasilkan perbedaan tarif CBGs meskipun dengan kode yang sama, karena tergantung pada HBR yang dibedakan berdasarkan kelas Rumah Sakit. Sehingga rumus dasar tarif CBGs adalah : Tarif CBGs (y) = CGW (y) X HBR.

Hospital Base Rate (HBR) ini yang menyebabkan adanya perbedaan tarif CBGs antar kelas RS. HBR dibagi menjadi HBR RS Kelas A, Kelas B, Kelas C, Kelas D dan RS Rujukan Nasional. Data-data HBR ini diperoleh dari inputan data yang diserahkan oleh RS peserta program JKN kepada NCC Kemenkes. Data-data pembiayaan RS (Costing) dan kode penyakit (Coding) dari RS sangat penting dalam perumusan besaran HBR ini.

Berdasarkan rumus tarif diatas, maka untuk kode CBGs yang sama (misal kode y), maka CGW untuk kode CBGs (y) akan sama sehingga yang berpengaruh adalah besaran HBR. Sehingga disimpulkan bahwa perbedaan tarif CBGs untuk kode yang sama antar RS yang berbeda kelas akan ditentukan oleh HBR, artinya adanya perbedaan tarif CBGs antara RS Kelas A dengan RS Kelas B yang hampir 75 % itu bermakna bahwa perbedaan HBR antara RS Kelas A dengan RS Kelas B adalah sebesar 75 %. Apakah benar demikian ? Setinggi itukah perbedaan HBR antara RS Kelas A dengan Kelas B ?

Selengkapnya tentang proses dan tahapn penghitungan Tarif CBGs dapat dibaca dalam tulisan sebelumnya di “Ayo Perbaiki Tarif INA CBGs Bersama-Sama“.

Saya mendapat informasi dari salah seorang yang ikut menghitung tarif CBGs di NCC Kemenkes, bahwasanya perbedaan HBR antara RS dengan kelas yang berbeda tersebut TIDAK LEBIH dari 15 %. Artinya, seharusnya perbedaan tarif CBGs antara RS Kelas A dengan Kelas B tidak lebih dari 15 %, begitu juga antara RS Kelas B dengan Kelas C seharusnya hanya sekitar 15 % saja. Tapi pada faktanya, perbedaan tarif antara RS Kelas A dengan Kelas B hampir 75 %. Sebenarnya informasi ini perlu diklarifikasi juga, hanya memang timbul pertanyaan besar apakah memang sedemikian besarnya perbedaan konsumsi sumber daya RS antara RS Kelas A dengan Kelas B ? Jika kita bersepakat bahwa besaran jasa pelayanan yang diberikan adalah sama antara RS Kelas A dengan Kelas B, maka kita anggap bahwa jasa pelayanan merupakan konstanta tetap sehingga hanya tinggal menghitung perbedaan besar jasa saran saja. Jadi pertanyaannya bisa kita persempit menjadi : “Apakah perbedaan Jasa Sarana antara RS Kelas A dengan Kelas B memang hampir 75 % ?”.

Andaikata memang begitulah adanya, sesungguhnya kita juga tidak bisa secara sepihak “menyalahkan” tim perumus perhitungan tarif CBGs di NCC Kemenkes. Mengapa ? Karena seperti yang disampaikan diatas bahwa perhitungan HBR adalah berdasarkan pada data-data pembiayaan RS yang mengirimkan laporan costing dan coding nya. Sehingga sesungguhnya ada peran “kita” juga yang berkontribusi terhadap besaran HBR tersebut. Semua RS yang sudah bekerjasama dengan BPJSK dalam program JKN ini sudah dikirimkan data isian pembiayaan yang harus di isi dan dikembalikan kepada NCC Kemenkes. Namun ternyata tidak semua mengembalikan laporan data-data pembiayaan tersebut dengan berbagai macam pertimbangan. Sebagian besar yang mengirimkan data adalah RS milik pemerintah dan hanya sedikit saja RS Privat yang mengirimkan data, sehingga bisa dipahami bahwa rendahnya nilai HBR yang berpengaruh pada besaran tarif CBGs disebabkan karena memang sebagian besar menggunakan data pembiayaan dari RS milik pemerintah yang tentu saja sangat berbeda dengan pembiayaan RS Privat. Hipotesa awal saya adalah karena sebagian besar RS yang data-datanya lengkap adalah RSUP milik Kemenkes yang rata-rata sudah menjadi RS Kelas A sehingga sangat mungkin hal ini menyebabkan HBR untuk RS Kelas A sangat tinggi dan berbeda jauh dengan RS Kelas B dan C.

D. Kesimpulan

  1. Terdapat perbedaan tarif yang sangat tinggi antara RS Kelas A dengan Kelas B untuk kode CBGs yang sama mencapai hampir 75 %.
  2. Perbedaan tarif RS Kelas B dan Kelas C untuk kode CBGS yang sama (sekitar 20% an) tidak setinggi perbedaan antar RS Kelas A dan Kelas B.
  3. Perbedaan tarif antar kelas RS yang berbeda disebabkan karena perbedaan Hospital Based Rate (HBR) antar RS dengan kelas yang berbeda-beda.
  4. Perhitungan dan perumusa HBR ditentukan oleh input data-data pembiayaan RS yang dikirimkan ke NCC Kemenkes.
  5. NCC Kemenkes harus segera menghitung ulang HBR dan semua RS yang bekerjasama dengan BPJSK harus segera mengirimkan input data-data pembiayaan (costing) dan kode (coding).

 

E. Penutup

Secara faktual di lapangan seharusnya memang tidak terjadi deviasi tarif yang sangat tinggi antar RS yang berbeda kelas. Dampak dari kondisi ini akan menyebabkan banyak RS yang masih menarik iur (cost sharing) atau selisih bayar kepada pasien. Muaranya adalah pasien yang merasa dirugikan dan dibedakan dengan kebijakan ini sehingga makin melekat opini negatif masyarakat terhadap program JKN seperti pada tulisan terdahulu “Mengapa Masih Ada Iur Biaya Peserta JKN ?“.

Hendaknya semua pihak segara berbenah, NCC Kemenkes harus segera memperbaiki data-data ini dan semua RS yang bekerjasama dengan BPJSK harus juga melaksanakan kewajiban mengirimkan data-data yang diperlukan. Jangan pernah berharap NCC Kemenkes akan menghasilkan perhitungan yang tepat jika kita tidak memberikan data-data yang benar dan akurat. Telunjuk tidak bisa hanya diarahkan pada NCC Kemenkes sebagai satu-satunya pihak yang bersalah, namun empat jari lainnya sesungguhnya mengarah pada kita yang juga harus ikut bertanggungjawa atas produk tarif CBGs ini. Ayo perbaiki tarif CBGs bersama-sama demi perbaikan program JKN sehingga tidak ada lagi pasien yang harus mengadu karena harus tetap mengeluarkan uang meski sudah menjadi peserta JKN. Demi Indonesia yang lebih baik… Sehat Negeriku…Sehat Bangsaku.

Sekian. 

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Jl. Veteran No. 39 Kabupaten Purwakarta – Jawa Barat

 

Be Sociable, Share!

Komentar

289 Komentar

  1. Hello There. I found your blog using msn.
    This is a very well written article. I will make sure to bookmark it and come back to read
    more of your useful info. Thanks for the post. I’ll certainly comeback.

  2. Hello just wanted to give you a brief heads up and let
    you know a few of the pictures aren’t loading correctly.

    I’m not sure why but I think its a linking issue.

    I’ve tried it in two different internet browsers and both show the same results.

  3. Wow, superb weblog layout! How long have you ever been blogging for?
    you made blogging look easy. The full look of your site is great, let alone the content material!

    cheap flights 3gqLYTc

  4. Hurrah! At last I got a blog from where I be capable of in fact obtain helpful information concerning my study and knowledge.
    yynxznuh cheap flights

  5. Hello this is kinda of off topic but I was wanting to know if blogs use WYSIWYG editors or if you
    have to manually code with HTML. I’m starting a blog soon but have no coding experience so I wanted to get guidance from someone with experience.
    Any help would be greatly appreciated!

  6. My brother suggested I would possibly like this blog.
    He was totally right. This post actually made my day.
    You can not believe simply how much time I had
    spent for this information! Thanks! 3gqLYTc cheap flights

  7. Heya i am for the first time here. I found this board and
    I find It really useful & it helped me out much. I hope to
    give something back and aid others like you aided me.

  8. Have you ever considered about adding a
    little bit more than just your articles? I mean, what you say is
    fundamental and everything. But just imagine if you added some great pictures or videos to give your
    posts more, “pop”! Your content is excellent but with pics
    and video clips, this website could definitely be one of the most beneficial in its field.
    Superb blog!

  9. Its like you read my mind! You appear to know so much about this,
    like you wrote the book in it or something. I think that you can do
    with some pics to drive the message home a bit, but instead of that, this is
    wonderful blog. A great read. I will certainly be back.

  10. firth (ED) is a hip knee of diuretic dickey annex. [url=https://ciamedusa.com/]https://ciamedusa.com/[/url] Fondness further from top to bottom its absorption serum, after.

  11. Aw, this was a very nice post. In thought I would like to put in writing like this additionally – taking time and actual effort to make a very good article… but what can I say… I procrastinate alot and in no way seem to get one thing done.

  12. Hello there! Do you know if they make any plugins to assist with SEO? I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing very good results. If you know of any please share. Thank you!|

  13. Superb blog! Do you have any suggestions for aspiring writers? I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little lost on everything. Would you suggest starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many options out there that I’m completely overwhelmed .. Any suggestions? Cheers!|

  14. What’s up to all, how is everything, I think every one is getting more from this site, and your views are good for new viewers.|

  15. I’m just commenting to let you be aware of of the extraordinary discovery my cousin’s daughter enjoyed going through your blog. She discovered lots of issues, most notably how it is like to have a very effective giving heart to have many others effortlessly gain knowledge of certain extremely tough matters. You really did more than my desires. Many thanks for displaying the helpful, healthy, educational and also easy thoughts on the topic to Gloria.

  16. I enjoy you because of all of your effort on this blog. Debby delights in conducting internet research and it’s easy to see why. A number of us hear all about the compelling manner you create effective guides by means of the blog and boost contribution from other ones about this area of interest and my child has been becoming educated a great deal. Enjoy the remaining portion of the new year. You’re carrying out a fabulous job.

  17. I am just writing to make you understand what a outstanding experience my wife’s girl obtained using your webblog. She noticed so many pieces, which included what it is like to possess an excellent helping spirit to let other people with no trouble learn specific specialized things. You truly surpassed readers’ expected results. Thank you for providing these priceless, trusted, informative as well as fun tips about this topic to Lizeth.

  18. Medication prescribing information. Brand names. how to buy generic prednisone without prescription in the USA. All what you want to know about drug. Get information now.
    [url=http://drcmeal.com/2016/02/health-tip-3/#comment-10339]Everything information about medicament.[/url] [url=https://bigbang-sankaku-me.blog.ss-blog.jp/2010-07-04?comment_success=2021-01-10T00:55:26&time=1610207726]Actual about meds.[/url] [url=http://lenabondareva.com/2018/12/04/philadelphia-flutist-announces-recital-and-music-lessons-for-children-and-adults/#comment-947]Best news about medicines.[/url] bda7143

  19. Hello very cool blog!! Guy .. Beautiful .. Superb .. I’ll bookmark your web site and take the feeds additionally? I am glad to seek out so many useful info here within the put up, we want develop extra strategies in this regard, thanks for sharing. . . . . .|

  20. hi, sir, I want you to know that the importance of cleanliness is one of the important things we should do in the world because many people today are just where they are going to waste their time so the world is full of brilliance and severely diseased for future pursuits
    not everybody in the world can do everything because they do not all have confidence in themselves so if you want to have confidence in yourself we can talk to my site and teach you thanks
    카지노사이트

  21. I want to share my knowledge with you since I try to blog here to because this is my life’s life so it’s over and I’m sorry to thank you because you have a lot of believe in the site to
    it’s fun to watch the animals in the woods free and they do the things they want to make the family and live well so we must give them the value of living independently
    카지노사이트

  22. it is good to live a simple happy family even if it is not so much money or rich just together and without pain and it feels good to have all the people in the world know how to endure life
    working is one of the most important things we do in life so if you do not have a job that works best I’ll help you work hard
    카지노사이트

  23. Every weekend i used to pay a quick visit this web site, for the reason that i wish for enjoyment,
    since this this web page conations really nice funny material too.

  24. Thank you a bunch for sharing this with all
    of us you actually recognize what you are speaking about!
    Bookmarked. Kindly also seek advice from my web site =).

    We could have a hyperlink change agreement between us

  25. I got this web site from my pal who shared with me about this web page and at the moment this time I am visiting this web
    site and reading very informative content here.

  26. I know this if off topic but I’m looking into starting my own weblog and was wondering what all
    is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?
    I’m not very web smart so I’m not 100% certain. Any tips or advice would be greatly appreciated.

    Cheers

  27. Every code I try either leaves a massive gap at the top of the page, or at the bottom of the page. Its definitely that code causing it.. I’ve tried so many codes trying to hide the blogs & extended network, but they all leave a white gap either at the top or at the bottom.. Anyone got one that doesnt cause the white gap? Or how to remove the white gap?.

  28. Can I simply just say what a relief to find somebody that actually knows what they are discussing on the internet.
    You definitely realize how to bring an issue to light and make it important.
    More and more people ought to read this and understand this side of your story.
    It’s surprising you aren’t more popular because you definitely possess the gift. https://cialis.advantagetriseal.com/tadalafil

  29. Howdy are using WordPress for your site platform? I’m new to the blog world but I’m trying to get started and set up my own. Do you require any html coding expertise to make your own blog? Any help would be really appreciated!|

  30. I’m not sure where you are getting your info, but great topic. I needs to spend some time learning much more or understanding more. Thanks for fantastic info I was looking for this info for my mission.|

  31. Hi there to every body, it’s my first pay a visit of this website; this blog contains amazing and actually fine information in support of readers.|

  32. Hello, Neat post. There’s a problem along with your site in internet explorer, could test this? IE nonetheless is the market leader and a large part of other folks will leave out your great writing due to this problem.|

  33. Cryptocurrency rates are breaking records, which means you have the opportunity to make money on cryptocurrencies. Join our system and start making money with us. Go to system: https://bit.ly/3rWoRqt

  34. Cryptocurrency rates are breaking records, which means you have the opportunity to make money on cryptocurrencies. Join our system and start making money with us. Go to system: https://bit.ly/3qGGWqL

  35. Pretty! This has been an incredibly wonderful post.
    Thank you for supplying these details. games ps4 185413490784 games
    ps4

  36. Its like you read my mind! You appear to know so much about this, like you wrote the book in it or something.
    I think that you could do with some pics to drive the message
    home a little bit, but instead of that, this is great blog.
    A fantastic read. I’ll definitely be back. ps4 games allenferguson ps4 games

  37. I always used to read paragraph in news papers but now as I
    am a user of internet thus from now I am using net for articles or reviews, thanks to web.

  38. Great work! That is the type of info that are meant to be shared across the net.
    Shame on Google for no longer positioning this submit higher!

    Come on over and talk over with my web site .
    Thank you =)

  39. When someone writes an post he/she retains the plan of a
    user in his/her brain that how a user can be aware of it. So that’s why this piece of writing is great.
    Thanks!

  40. Does Sildenafil travel bad. no prescription viagra pills may stationary line for years after they’re key made. But the reduction in chemical activity means that it won’t work as well. Expired medications can also fructify communicable mold or bacteria. As a command of thumb, viagra without a doctor prescription viagra prescription label fake and other medications comprise a shelf existence of back 2 years.

  41. Can Apple cider vinegar assist erectile dysfunction. Currently, no studies an existence on how can you buy cialis online soon affects ED. Some explored health benefits of cialis on line are blood glucose suppress, rig management, and pith disease prevention. The estimation that apple cider vinegar can treat erectile dysfunction may on from the deed data that it helps touch on some of the causes of ED.

  42. Is 25mg generic viagra enough. Result from ok, recommended doses. The standard recommended amount of Viagra looking for treating ED is 50 mg, but your doctor could set down anywhere from 25 mg to 100 mg. Because viagra for sale where to buy viagra online can assume other parts of the body, such as the pluck and lungs, it’s substantial to fuse to the dosage and instructions your doctor provides.

  43. It’s truly a great and helpful piece of info. I am glad that
    you simply shared this helpful info with us. Please stay us informed like this.
    Thank you for sharing. asmr 0mniartist

  44. Hey! This is kind of off topic but I need some guidance from
    an established blog. Is it very difficult to set
    up your own blog? I’m not very techincal but I can figure things
    out pretty fast. I’m thinking about setting up my own but I’m not
    sure where to start. Do you have any ideas or suggestions?
    Thanks asmr 0mniartist

  45. It is the best time to make some plans for the future and it’s time to be happy.
    I’ve read this post and if I may just I want to counsel
    you few attention-grabbing things or suggestions.
    Perhaps you could write subsequent articles relating to this article.

    I desire to read even more issues approximately it!

  46. The other day, while I was at work, my sister stole my apple ipad and tested
    to see if it can survive a forty foot drop, just so she can be a
    youtube sensation. My apple ipad is now destroyed and she has 83 views.

    I know this is totally off topic but I had
    to share it with someone! 0mniartist asmr

  47. It’s appropriate time to make some plans for the future and it is time to be happy.
    I’ve read this post and if I could I desire to suggest you few interesting things or tips.
    Perhaps you can write next articles referring to
    this article. I wish to read more things about it!

  48. health canada controlled drugs and substances [url=https://storpharmon.com/ ]online pharmacy search[/url] best online thai pharmacy

  49. pharmacy from canada [url=https://inpharmxx.com/ ]advanced rx compounding pharmacy[/url] methylcobalamin injections canadian pharmacy

  50. reject hydroxychloroquine coronavirus success stories meanwhile [url=https://hydroxychloroquined.online/ ]hydroxychloroquine manufacturers usa[/url] detumescence side effects of hydroxychloroquine

  51. pretend where to buy hydroxychloroquine over the counter blanket [url=https://hydroxychloroquined.online/ ]hydroxychloroquine used for lupus[/url] transferrin saturation hydroxychloroquine side effects eyes

6 Trackbacks / Pingbacks

  1. viagra 100mg online canada
  2. kelly hu viagra 2015
  3. sildenafil coupon 100mg
  4. where to buy real cialis online
  5. is cialis otc yet
  6. generic viagra

Leave a Reply