Mengapa Masih Ada Iur Biaya Dari Peserta JKN ?

Ilustrasi I :

“Adik saya dirawat di sebuah RS Swasta di Jakarta dengan penyakit DB. Biaya rawat RS totalnya 5,5 juta tapi hanya dibayar oleh BPJS 1,7 juta sehingga saya harus mengeluarkan uang buat membayar selisih nya”.

Ilustrasi 2 :

“Saya akan menjalani operasi tulang di sebuah RS Swasta di Bandung. Kata petugas RS habisnya 35 juta sedangkan dicover oleh BPJS hanya 12 juta, jadi saya harus menyiapkan uang buat bayar kekurangannya dan sebelum masuk harus menyetorkan uang muka 7 juta”.

Keluhan-keluhan serupa cukup banyak di dalam diskusi di group BPJS Kesehatan dan seringkali memicu perdebatan yang cukup panas. Persoalan masih adanya iur biaya (cost sharing) pasien ke RS sampai dengan saat ini terus menjadi bahan “cemoohan” dan “cacian” dari masyarakat peserta program JKN kepada BPJSK.

Permasalahan lain yang sering dikeluhkan oleh tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit adalah sistem pentarifan yang tidak dibedakan antara RS Pemerintah dan Swasta. Padahal beban pembiayaan antara RS Pemerintah dan Swasta sangat berbeda, sehingga banyak yang berpendapat bahwa seharusnya terdapat pembedaan tarif paket INA CBGs antara RS Pemerintah dan RS Swasta. Apalagi bagi RS Swasta yang memiliki tarif RS tinggi sementara status kelas RS yang masih Kelas C atau Kelas D, maka akan semakin jauh deviasi antara tarif RS dengan tarif paket INA CBGs tersebut. Pada akhirnya manajemen RS melakukan “pembatasan” atau yang sering salah kaparah diartikan masyarakat dengan“plafon” terhadap penggunaan sumber daya seperti obat dan BHP. Jika strategi ini masih belum juga mampu mengurangi biaya, maka jalan akhir adalah dengan memberlakukan kebijakan iur biaya kepada pasien.

Jika melihat dari latar belakang kasus ini maka seperti yang sudah sering saya tuliskan bahwa pangkal persoalan adalah dari besaran tarif paket INA CBGs yang masih “rendah”. Adanya perbedaan besar tarif paket INA CBGs dengan tarif RS menyebabkan adanya selisih biaya. Perlu digaribawahi bahwa dalam JKN tidak ada istilah “dicover hanya segitu”, namun yang dimaksud adalah besaran tarif paket INA CBGs untuk kasus tersebut “hanya” sebesar itu.

Manajemen RS dalam menyikapi SELISIH BIAYA ini maka setidaknya terdapat 2 respon. Yang pertama, bagi RS Pemerintah yang HARUS berkomitmen untuk tidak memberlakukan IUR BIAYA atau cost sharing, maka selisih biaya ini akan menjadi BEBAN SUBSIDI RS. Sementara itu bagi RS Swasta, maka selisih biaya tersebut masih sering menjadi BEBAN PASIEN dengan kewajiban harus membayar selisih (iur) biaya kepada RS.

Perbedaan Cara Pandang (Perspektif)

Penilaian bahwa tarif paket INA CBGs yang masih rendah tentu saja dibandingkan dengan tarif RS. Sekarang yang menjadi pertanyaanya adalah : Apakah BATASAN tarif yang “tinggi” atau tarif “rendah” tersebut ? Atau secara sederhananya adalah sudah adakah STANDAR BESARAN TARIF RUMAH SAKIT di Indonesia ? Karena ketika kita mengatakan tarif itu “TINGGI” atau “RENDAH” maka harus ada pembandingnya. Selama ini yang digunakan sebagai pembanding adalah tarif RS yang sagat bervariasi antar satu RS dengan yang lainnya. Padahal semestinya harus ada STANDAR tarif baku nya sehingga kita bisa mengatakan tarif tersebut tinggi atau rendah.

Banyak yang mengatakan bahwa di RS Swasta tarif paket INA CBGs masih lebih rendahdaripada tari real cost nya, atau ada sebuah kesimpulan yang mengatakan bahwa untuk RS Pemerintah banyak yang “untung” karena tarif pembayaran INA CBGs lebih tinggi daripada tarif RS. Fakta dan data yang menunjukkan bahwa banyak RS Pemerintah dan bahkan ada beberapa RS Swasta yang mendapat Selisih Jaminan Lebih (SJL) atau “untung” dari pelayanan program JKN memang ada. Demkian juga banyak RS terutama RS Swasta yang mengalami “kerugian” atau DEFISIT dari pelayanan JKN ini karena tarif paket INA CBGs yang jauh lebih rendah dari tarif RS mereka.

Pertanyaan menariknya adalah, bagi RS Pemerintah dan Swasta yang “untung” apakah memang bena-benar “surplus” ? Apakah tidak ada kemungkinan surplus tersebut terjadi karena tarif RS yang masih rendah ? Demikian juga sebaliknya, bagi RS Swasta dan sebagian RS Pemerintah yang mengatakan “defisit” alias “nombok” tersebut apakah memang benar-benar rugi ? Bukankah ada kemungkinan itu terjadi karena tarif RS nya yang cukup tinggi ?

Jika demikian sebenarnya berapa batasan tarif yang tinggi atau yang rendah itu ? Berapakah tarif ideal dan tarif standar untuk pelayanan RS di Indonesia ? Sejauh yang saya dapatkan informasi sampai dengan saat ini belum pernah ada jawaban yang pasti. Semua sangat tergantung kepada hasil perhitungan biaya satuan (Unit Cost) sebuah RS. Perbedaan letak geografis dan kondisi regional di Indonesia itu memang sudah sangat wajar menyebabkan terjadinya perbedaan biaya satuan. Namun sangat aneh jika dalam satu propinsi atau bahkan dalam satu Kabupaten / Kota terdapat perbedaan tarif pelayanan RS yang sangat mencolok.

Apakah tarif paket INA CBGs dapat menjawab dan menjadi solusi atas permasalahan deviasi tarif RS di Indonesia ? Jawabannya ternyata TIDAK. Mengapa ? Karena tarif paket INA CBGs juga sebenarnya mengambil data-data dari tarif RS yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan lalu menggunakan dasar-dasar perhitungan statistik dan kaidah Case Base Groups sehingga menjadi sebuah kode INA CBGs dengan tarif nya. Tarif paket INA CBGs yang dianggap masih rendah ini sebenarnya ada kontribusi “kesalahan” dari RS sebagai FKRTL Program JKN. Sebagai punggawa perumus dan penyusun tarif INA CBGs adalah NCC atau National Casemix Centre yang berada dibawah Kementerian Kesehatan. NCC Kemenkes menghimpun data-data tarif RS yang masuk. Sangat disayangkan dari sekian banyak RS yang diminta datanya oleh NCC Kemenkes ternyata yang mengirimkan data-data pembiayaan RS hanya sedikit sekali dan dari jumlah tersebut sekitar 90 % adalah RS milik pemerintah. Sehingga sangat wajar jika tarif paket INA CBGs saat ini memang “mirip” dengan tarif RS Pemerintah namun sangat berbeda dengan tarif RS Swasta.

Itulah sekelumit kisah dibalik “rendahnya” tarif paket INA CBGs itu, sehingga diakui atau tidak bahwasanya tarif paket INA CBGs saat ini adalah karena “kontribusi kesalahan” RS juga. Yang perlu diluruskan adalah, NCC Kemenkes TIDAK PERNAH menghitung biaya satuan(Unit Cost) sebuah pelayanan. Proses di NCC itu ada 3, yaitu : 1). Membangun Kelompok Kasus (Case Groups)2). Menghitung bobot kelompok kasus tersebut dan 3). Menghitung Tarif Dasar (Base Rate). Nah kontribusi data biaya dan tarif dari RS sangat diperlukan pada proses ketiga yaitu proses penghitungan Tarif Dasar atau Base Rate tersebut. Jadi kesimpulannya adalah NCC TIDAK menghitung biaya satuan (Unit Cost) sendiri, justru tarif RS seharusnya berdasarkan Biaya Satuan sebagaimana amanat UU Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009 pada Pasal 49 Ayat (2) yang menyatakan bahwa penetapan tarif berdasarkan komponen BIAYA SATUAN pembiayaan dan dengan memperhatikan kondisi regional.

Pola Tarif Nasional Sebagai Solusi

Jawaban atas semrawutnya persoalan tarif paket INA CBGs dan tarif RS sesungguhnya ada di dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Sangat jelas dan explisit sekali bahwa pada Pasal 49  UU tersebut yang selengkapnya tertulis seperti dibawah ini :

  1. Ayat (1) berbunyi : Menteri menetapkan POLA TARIF NASIONAL.
  2. Ayat (2) berbunyi : Pola tarif nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan komponen BIAYA SATUAN pembiayaan dan dengan memperhatikan kondisi regional.
  3. Ayat (3) berbunyi : Gubernur menetapkan PAGU TARIF MAKSIMAL berdasarkan pola tarif nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang berlaku untuk rumah sakit di Provinsi yang bersangkutan.
  4. Ayat (4) berbunyi : Penetapan besaran tarif rumah sakit HARUS berdasarkan POLA TARIF NASIONAL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan PAGU TARIF MAKSIMALsebagaimana dimaksud pada ayat (3).

Dari ketentuan UU tersebut maka sangat jelas sekali bahwasanya kita memerlukan POLA TARIF NASIONAL yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Penerjemahan dari POLA TARIF NASIONAL ini tentu saja bukanlah dalam bentuk angka-angka besaran tarif, akan tetapi merupakan sebuah dokumen pola penyusunan tarif RS yang baku. Lalu dimanakah munculnya angka-angka besaran tarif ? Itu adanya dalam Peraturan Gubernur (PERGUB) yang menetapkan besaran PAGU TARIF MAKSIMAL. Nah ketika Pergub tersebut sudah terbit, maka semua RS di propinsi yang bersangkutan dalam menetapkan tarif RS harus selalu mengacu kepada aturan tersebut, artinya tarif RS yang akan ditetapkan TIDAK BOLEH MELEBIHI batas atas tarif propinsi tersebut. Secara sederhana bahwa kita nantinya akan memiliki POLA TARIF NASIONAL (PTN) dan STANDAR TARIF MAKSIMAL PROPINSI (STMP). Undang-Undang RS ini bersifat mengikat bagi seluruh rumah sakit di Indonesia, sehingga RS Pemerintah dan RS Swasta WAJIB mematuhinya.

Nah…mari kita lihat kondisi saat ini, sudahkah Indonesia memiliki POLA TARIF NASIONAL ? Jawabannya adalah BELUM. Padahal sudah jelas bahwa Permenkes tentang Pola Tarif Nasional tersebut adalah salah satu produk hukum turunan yang HARUS disusun setelah pemberlakuan UU Rumah Sakit. Mengapa belum disusun PMK tentang Pola Tarif Nasional padahal UU tersebut terbit tahun 2009 sehingga sampai dengan saat ini hampir 6 tahun sejak diberlakukan UU tersebut belum juga ada PMK tersebut ?

Gubernur tidak dapat dipersalahkan karena belum menerbitkan Pergub tentang Standar Tarif Maksimal Propinsi (STMP) karena pada Ayat (3) sudah jelas bahwa penyusunan Pagu Tarif Maksimal oleh Gubernur mengacu pada Pola Tarif Nasional. Bagaimana mau menyusun standar tarif maksimal jika acuannya saja belum ada. Sehingga RS juga tidak bisa disalahkan dengan adanya perbedaan (deviasi) tarif antara RS yang sangat beragam dan range nya sangat jauh dalam satu regional atau propinsi karena memang belum ada batas maksimal tarif RS yang ditetapkan oleh Gubernur.

Berdasarkan penelusuran saya, saat ini baru terdapat terdapat PMK Nomor 12 Tahun 2013Tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum (BLU) Rumah Sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan. Dalam konsiderannya jelas tertulis bahwa PMK ini merupakan amanat dari PP 23 Tahun 2005 tentang PPK-BLU sehingga jelas BUKAN merupakan Pola Tarif Nasional. Namun anehnya dalam salah satu dasar hukum dari PMK ini menggunakan UU 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Begitu juga dalam Pasal 1 tentang ketentuan umum dimana dalam poin nomer 2 ditegaskan bahwa yang dimaksud dengan Badan Layanan Umum Rumah Sakit di lingkungan Kementerian Kesehatan yang selanjutnya disebut BLU Rumah Sakit adalah Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU). Jadi sangat jelas bahwa PMK ini HANYA TERBATAS untuk RS dilingkungan Kemenkes atau RSUP sehingga bukanlah merupakan Pola Tarif Nasional yang menjadi kewajiban Menkes sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 49 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit. Kesimpulannya bahwa setelah hampir 6 tahun sejak terbitnya UU RS tersebut, pada kenyataanya kita BELUM memiliki pola tarif nasional.

Sehingga Gubernur pun belum bisa menentukan pagu maksimal tarif Rumah Sakit yang seharusnya ini menjadi acuan atau pedoman penyusunan tarif RS di propinsi tersebut. Pengertian PAGU TARIF MAKSIMAL disini dapat diartikan sebagai BATAS ATAS atau meminjam istilah obat adalah HARGE ECERAN TERTINGGI (HET). Acuan nilai ambang batas atas tarif ini akan menjadi bahan pertimbangan semua RS, baik RS Pemerintah dan RS Privat (Swasta) dalam menyusun tarif mereka. Sehingga terdapat “kemiripan” tarif rumah sakit dalam satu wilayah atau satu propinsi. Kemiripan bukan kesamaan, karena tentu saja hasil perhitungan biaya satuan RS sangat mungkin berbeda namun perbedaan-perbedaan tersebut tidak sampai melebihi ambang batas atas tarif yang sudah ditentukan oleh Gubernur.

Sebuah pertanyaan besar tentu saja bahwa sampai dengan saat ini kita belum memiliki Pola Tarif Nasional. Memang ini amanat yang sangat berat dan sebuah pekerjaan besar karena begitu banyak kepentingan, keinginan yang multi faktor. Namun bagaimanapun juga ini adalah amanat Undang-Undang, maka memang harus dimulai pekerjaan besar ini dengan membentuk sebuah Komite Perumus Pola Tarif Nasional dengan melibatkan asosiasi rumah sakit (PERSI, ARSADA, ARSSI), organisasi profesi dan kolegium kedokteran. Sekali lagi ini adalah sebuah keharusan dan kewajiban pemerintah untuk menyusun aturan terebut ditengah-tengah berbagai macam kepentingan serta keinginan yang ada. Dengan adanya Pola Tarif Nasional, maka Gubernur menjadi memiliki kewajiban menyusun Pagu Tarif Maksimal untuk propinsi yang dipimpinnya. Inilah makna dari “kondisi regional” dalam penyusunan Pola Tarif Nasional. Jawaban dari semua kekisruhan ini adalah penyusunan Pola Tarif Nasional.

 

Indeks Kompensasi Khusus (IKK) RS Swasta

Kebijakan pemberlakuan iur biaya terhadap pasien peserta program JKN yang sering terjadi di RS Swasta memang harus segera dicarikan solusi atas permasalahan tersebut. Latar belakang persoalan sudah sangat jelas yaitu adanya SELISIH BIAYA yang cukup besar antara tarif paket INA CBGs dengan tarif RS tersebut. Meskipun kesimpulan bahwa tarif paket INA CBGs yang dianggap masih jauh lebih rendah dibandingkan dengan tarif RS masih sumir karena belum adanya standar tarif maksimal yang sebagai acuan, namun yang sudah menjadi kepastian adalah sistem pembiayaan (costing) dan peng-anggaran(budgeting) RS yang berbadan hukum milik pemerintah dengan privat (swasta) memang BERBEDA.

Dalam penghitungan biaya satuan (Unit Cost) RS Pemerintah maka komponen belanja pegawai yaitu GAJI PEGAWAI dengan status PNS yang sumber pembiayaan dari Dana Alokasi Umum (DAU) APBN tidak dihitung. Begitu juga dengan komponen belanja modal(investasi) seperti bangunan, sarana prasarana, alat kesehatan yang sumber pembiayaannya berasal dari bantuan pemerintah atau hibah memang seringkali TIDAK dihitung.

Kondisi ini berbeda dengan RS Swasta yang harus mengalokasikan biaya belanja pegawai untuk seluruh pegawainya. Demikian juga biaya-biaya investasi (capital / investment cost)yang biasanya sangat tinggi dan sebagian besar berasal dari pinjaman bank sehingga harus menghitung juga bunga bank selain nilai inflasi. Sehingga secara umum memang biaya satuan RS Pemerintah berbeda dengan RS Swasta dan hal ini tentu mengakibatkan tarif pelayanan RS Pemerintah seharusnya lebih rendah daripada RS Swasta.

Dalam perumusan Pola Tarif Nasional dan Standar Tarif RS Propinsi maka hal ini harus menjadi pertimbangan penting sehingga perlu disusun adanya Indeks Kompensasi Khusus (IKK) RS Swasta. Dikatakan Indeks Kompensasi Khusus karena memang hanya berlaku untuk RS Non Pemerintah. Indeks ini akan menjadi semacam “faktor pengali” dari tarif RS secara umum sehingga menjadi tarif RS Swasta yang berbeda dengan tarif RS Pemerintah. Mekanisme penghitungan Indeks Kompensasi Khusus ini bisa dihitung dari perbedaan beban pembiayaan RS Swasta dibanding dengan RS Pemerintah lalu perbedaan biaya (selisih) itu dihitung proporsinya terhadapa total pembiayaan RS dan kemudian dilakukan konversi sehingga akan diperoleh Indeks Perbedaan yang menjadi Indeks Kompensasi Khusus untuk RS Swasta.

Pintu masuk untuk penyusunan Indeks Kompensasi Khusus ini harus ada di dalam Permenkes tentang Pola Tarif Nasional sehingga dapat dijabarkan dengan lebih rinci dan dapat dihitung secara real besaran Indeks Kompensasi Khusus ini di dalam Pergub. Jadi besaran Indeks Kompensasi Khusus RS Swasta ini akan berbeda untuk tiap propinsi sehingga sudah mencerminkan semangat UU RS yaitu dengan mempertimbangkan kondisi regional. Jika hal ini dilakukan maka nanti akan terdapat Standar Tarif RS Propinsi yang terbagi menjadi 2, yaitu tarif RS Pemerintah dan tarif RS Swasta.

Kesimpulan

  1. Adanya“kebijakan” internal manajemen RS yang memberlakukan iur biaya (cost sharing) kepada pasien peserta JKN dikarenakan adanya SELISIH BIAYA antara tarif paket INA CBGs dengan tarif RS.
  2. Adanya perbedaan tarif paket INA CBGs denga tarif RS disebabkan belum adanyastandar baku besaran tarif maksimalRS di setiap propinsi.
  3. Belum adanya standar besaran baku tarif maksimal RS di setiap propinsi dikarenakan belum adanyaPola Tarif Nasional.
  4. Sampai dengan hampir 6 tahun, pemerintah dalam hal ini KemenkesBELUMmelaksanakan amanat UU Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009 pada Pasal 49 Ayat (1)yaitu menetapkan Pola Tarif Nasional.
  5. Kemenkes baru sebatas mengeluarkan PMK tentang Pola Tarif khusus untuk RS di lingkungan Kemenkes yang sudah menerapkan PPK-BLU dengan menerbitkanPMK Nomor 12 Tahun 2013.

Masukan Dan Saran

  1. Kemenkes harus segera merumuskan dan menetapakan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) tentangPOLA TARIF NASIONAL dan berlaku bagi seluruh rumah sakit di Indonesia apapun bentuk badan hukumnya (Pemerintah, TNI/POLRI, Swasta, BUMN).
  2. Pola Tarif Nasional tersebut merumuskan juga adanyaIndeks Kompensasi Khusus (IKK)bagi RS Swasta dengan adanya kondisi perbedaan sumber pembiayaan antara RS Pemerintah dan RS Swasta.
  3. Gubernur segara menyusun dan menetapkan Peraturan Gubernur (Pergub) tentangSTANDAR TARIF MAKSIMAL PROPINSI (STMP)setelah terbitnya Permenkes tentang Pola Tarif Nasional dengan melibatkan stakeholder perumah sakitan yang ada di propinsi tersebut.
  4. Peraturan Gubernur tentang Standar Tarif RS Propinsi memuat tarif maksimal untuk RS Pemerintah dan RS Swasta di Propinsi tersebut.
  5. Seluruh Rumah Sakit baik RS Pemerintah ataupun RS Swastamelakukan penghitungan ulang biaya satuan (Unit Cost) dan tarif yang dihasilkan dari perhitungan UC RS tersebut harus diselaraskan dengan Pergub tentang Standar Tarif RS Propinsi dengan TIDAK melebihi batas atas tarif yang sudah ditetapkan oleh Gubernur.
  6. Seluruh Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan memberikan masukan data-data pembiayaan RS dan tarif nya kepada NCC Kemenkes dalam rangkaevaluasi danrevisi tarif paket INA CBGs.
  7. NCC Kemenkes dengan melibatkan asosiasi rumah sakit(PERSI, ARSADA dan ARSSI), organisasi profesi (IDI dan IAI) dan Kolegium Kedokteran melakukan evaluasi dan revisi tarif paket INA CBGs dengan berdasarkan pada input data yang dikirimkan oleh seluruh RS yang bekerjasama dengan BPJSK.

 

Penutup

Jika langkah-langkah tersebut diatas dilakukan, maka sangat besar harapan akan adanya sebuah tarif paket INA CBGs yang representatif dan relatif tidak jauh berbeda dengan tarif RS yang sudah ideal berdasarkan standar baku nasional dan regional (propinsi) yang sudah ditetapkan. Kondisi ini akan meminimalkan kejadian adanya SELISIH BIAYA antara tarif RS dengan tarif paket INA CBGs sehingga RS Swasta tidak perlu menerapkan aturan IUR BIAYA kepada pasien peserta program JKN dan bagi RS Pemerintah tidak perlu menjadi BEBAN SUBSIDI RS.

Pada akhirnya kondisi ideal yang kita harapkan bersama adalah seluruh RS yang bekerjasama dengan BPJSK berani untuk ikrar komitmen bahwa TIDAK akan memberlakukan IUR BIAYA (cost sharing) kepada pasien sehingga tingkat kepuasan pasien meningkat. Akan semakin banyak masyarakat yang bergabung menjadi peserta program JKN seiring juga akan semakin bertambahnya jumlah RS yang mengajukan kerjasama kepada BPJSK secara sukarela dan tanpa keterpaksaan untuk melayani pasien peserta program JKN. Sehingga impian, harapan dan cita-cita akan tercapainya Universal Health Coverage (UHC) pada Tahun 2019 akan menjadi kenyataan dan bukan sekedar impian semu yang penuh kegalauan. Semoga. Amien YRA.

Untuk Indonesia yang lebih sehat. Sehat negeriku, sehat bangsaku.

Sekian,

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Jl. Veteran No. 39 Kabupaten Purwakarta – Jawa Barat

 

Komentar

Be the first to comment

Leave a Reply

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.