DEGRADASI PELAYANAN : Benarkah Terjadi Penurunan Kualitas Pelayanan Di Era JKN ?

Banyak peserta program JKN yang mengeluhkan terjadinya penurunan kualitas pelayanan pada Program JKN ini dibanding dengan era sebelum JKN. Tentu saja yang mengeluhkan adalah peserta yang sebelumnya telah memiliki jaminan asuransi kesehatan seperti Askes Sosial oleh PT. ASKES (PNS, TNI/Polri, Pensiunan dan Veteran) dan program JPK Jamasostek (pekerja swasta) ataupun pekerja swasta yang pernah merasakan layanan asuransi swasta lainnya.

Secara garis besar, beberapa keluhan terkait penurunan pelayanan tersebut adalah sebagai berikut :

  1. Prosedur pelayanan yang berbelit-belit
  2. Obat-obatan yang terjadi penurunan kualitas
  3. Lebih susah mencari kamar tempat tidur
  4. Pelayanan yang antri dan harus menunggu waktu operasi yang lama

Mari kita coba kupas satu persatu….

A. PROSEDUR PELAYANAN YANG BERBELIT-BELIT

Pokok permasalahan yang dikeluhkan oleh pasien diantaranya adalah sebagai berikut ini :

Harus Melalui Rujukan Berjenjang

Banyak yang mengeluhkan bahwa program JKN menerapkan aturan sistem rujukan berjenjang yang sangat kaku dan tidak fleksibel. Kasus-kasus Non Emergensi yang memerlukan layanan spesialistik harus dilayani dulu di FKTP oleh dokter umum, begitu juga kasus yang memerlukan penanganan sub-spesialistik juga harus melalui Faskes Sekunder (spesialistik).

Jenjang rujukan yang bertingkat dari mulai Faskes Primer, Sekunder baru kemudian Tersier dirasakan sangat menyulitkan pasien terutama pasien-pasien yang berdomisili jauh dari pusat-pusat layanan kesehatan tersebut. Biaya transportasi yang dibutuhkan sangat tinggi bahkan lebih mahal dari biaya layanan kesehatan itu sendiri.

Belum lagi persoalan Rayonisasi RS yang harus mengikuti pemetaan (maping) dari Kemenkes. Kegamangan pemahaman hubungan antara jenjang rujukan dengan kelas RS juga masih kental. Sebagai contoh Faskes Sekunder adalah RS dengan layanan spesialistik dan beberapa sub-spesialistik, sehingga pada strata ini maka RS Kelas C dan Kelas B berada pada satu level. Namun anehnya kenapa RS Kelas C harus merujuk dulu ke RS Kelas B ? Padahal kedua kelas RS tersebut masuk dalam kategori jenjang yang sama, yaitu Faskes Sekunder. Apakah tidak bisa sebuah RS Kelas C langsung merujuk ke RS Kelas A yang notabene adalah Faskes Sub-Spesialistik atau layanan tersier ?

Pertanyaan sederhananya adalah : “Apakah sebelum era JKN tidak diberlakukan rujukan berjenjang ?”. Jawabannya adalah tegas bahwa sebelum era JKN pun sudah diberlakukan rujukan berjenjang. Kemenkes bahkan pada Tahun 2012 telah menerbitkan Permenkes Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan. PT. ASKES selaku operator Asuransi Sosial pertama di Indonesia memiliki Puskesmas dan Klinik yang bekerjasama dengan PT. ASKES sebagai faskes primer. Begitu juga dengan peserta JPK Jamsostek juga harus melalui klinik-klinik yang bekerjasama dengan PT. Jamsostek untuk memberikan pelayanan pertama sebelum merujuk atas indikasi medis. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaran Program JAMSOSTEK pada Pasal 38 dan 39 secara jelas mengatur adanya sistem rujukan berjenjang bagi peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) oleh PT. JAMSOSTEK. Faskes-faskes primer tersebut berfungsi sebagai gate keeper sebelum dirujuk ke faskes sekunder ataupun teriser.

Nah kalau dulu sebelum era JKN juga sudah ada sistem rujukan berjenjang, mengapa keluhan saat ini sejak era JKN lebih kuat ? Bukankah sejak era ASKES dan JPK Jamsostek pun tidak bisa pasien langsung ke RS dengan kondisi penyakit apapun kecuali untuk kasus emergensi. Sangat aneh jika saat ini tiba-tiba sistem rujukan berjenjang dikeluhkan oleh masyarakat sementara sistem ini sudah berjalan bertahun-tahun sebelumnya.

Ada Penyakit Yang Tidak Dilayani di IGD 24 Jam

Pertama yang harus dipahami adalah hubungan antara dokter dan pasien adalah hubungan kepercayaan (trust relation). Jadi ketika dokter di IGD menyatakan bahwa kasus ini adalah tidak termasuk emergensi, maka yakinlah dan percayalah bahwa itu adalah sudah merupakan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter jaga IGD. Begitu juga sebaliknya jika dokter menyatakan bahwa sebuah kasus adalah emergensi, maka yakinlah bahwa verfikator BPJS tidak akan pernah membatalkan klaim tersebut sepanjang bukti tertulis diganosa adalah merupakan kriteria emergensi.

Terkait dengan persoalan ini, pengalaman saya sehari-hari sesungguhnya tidaklah se-kaku yang dibayangkan. BPJS Kesehatan tetap melihat situasi dan kondisi di lapangan. Perlu komunikasi dan komitmen bersama antara RS dengan verifikator BPJS-K. Pada era ASKES setahu saya memang masih banyak “pemakluman” terhadap klaim-klaim dari RS meskipun seringkali bukan termasuk kriteria emergensi. Meskipun yang harus diketahui bersama bahwasanya 155 penyakit yang termasuk kriteria emergensi ini sudah ada sejak era ASKES, namun karena masih banyak toleransi dari PT. ASKES sehingga gejolak tidak timbul sekencang saat ini. Untuk JPK Jamsostek juga sebenarnya berlaku hal yang sama, namun lagi-lagi fleksibilitas aturan yang mampu meredamnya. Banyak sekali pasien JPK Jamsostek yang berkunjung ke IGD pada sore hari hanya karena alasan “ingin cepat dilayanai dan tidak mau antri”. Ini saya alami sendiri saat masih menjadi dokter jaga di IGD.

Nah ketika era JKN dimana ingin dikembalikan kepada aturan yang benar, tentu saja menimbulkan gesekan dengan peserta. Sangat wajar karena sekian tahun menikmati kebebasan berkunjung ke IGD pada jam berapapun hanya dengan keluhan “badan pegal-pegal”. Terjadi penurunan kualitas jika dilihat dari sudut pandang pasien namun jika dilihat dari perspektif sistem layanan kesehatan justru mengarah ke jalur yang benar. Hanya menurut hemat saya, Kemenkes tetap perlu melakukan evaluasi terhadap kriteria emergensi ini dengan meminta rekomendasi dari organisasi profesi dan kolegium.

Dokter Layanan Primer Lebih Susah Memberi Rujukan Atas Permintaan Pasien

Sekali lagi bahwasanya hubungan antara dokter dan pasien adalah hubungan kepercayaan. Maka menjadi sangat ironis ketika terdapat fakta bahwa seringkali pasien “memaksa dan menekan” klinik faskes primer untuk hanya menjadi seorang “juru tulis” membuat surat rujukan ke RS dengan ancaman akan dilaporkan oleh HRD Perusahaan kepada Jamsostek dan bisa diputus kontrak kerjasamanya jika tidak mau memberi. Dalam situasi seperti ini, timbul dilematis dan kegalauan dari para pemberi layanan di faskes primer.

Secara “gengsi” profesi maka para nakes di layanan primer merasa tidak dihargai keilmuan dan keahliannya karena hanya menjadi tukang tulis surat rujukan. Kemudian adanya “ancaman” dari BPJS-K jika sebuah faskes memiliki catatan angka rujukan yang melebihi standar nasional. Selain daripada itu, adanya sebuah pemahaman yang salah kaprah terkait dengan kondisi 144 penyakit yang konon katanya TIDAK BOLEH dirujuk.

Kondisi-kondisi tersebut pada akhirnya mendorong para dokter di faskes primer untuk lebih ketat dalam memberikan rujukan ke faskes sekunder dan tersier. Secara perspektif rujukan berjenjang maka keputusan ini sangatlah tepat karena mendukung sistem rujukan berjenjang. Namun ternyata banyak pasien mengeluh dan merasa dipersulit untuk mendapat rujukan. Sekali lagi ditegaskan bahwa sistem ini sudah berjalan jauh-jauh hari sebelum JKN diselenggarakan. Kenapa saat ini terkesan sangat dikeluhkan? Karena memang para pemberi layanan kesehatan di faskes primer lebih ketat dan semakin tidak bisa diatur lagi oleh pasien. Hal ini disebabkan adanya 3 kondisi yang telah disebutkan diatas.

Pelayanan Penunjang Harus Dilakukan Pada Hari Yang Berbeda

Sebetulnya persoalan ini terkait denga pemahaman tentang EPISODE dan masih dianggap terlalu kecilnya tarif paket INA CBGs untuk Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL). Kondisi ini menurut seorang rekan yang juga praktisi pada akhirnya akan memaksa Rumah Sakit melakukan “kreativitas” agar RS tidak sampai “tekor” atau “nombok”. Namun apakah ini dibenarkan? Saya sampaikan bahwa ada terminologi “UNBUNDLING” yang artinya MEMECAH-MECAH satu paket pelayanan menjadi beberapa paket. Konon unbundling ini menjadi salah satu indikator FRAUD yang sampai saat ini terus menjadi kontroversial dan perdebatan panjang tak berkesudahan.

Khusus untuk fenomena yang ini memang tidak terjadi pada era ASKES dan JPK Jamsostek karena ASKES dan JPK Jamsostek BELUM menggunakan metode pembayaran secara paket, namun menggunakan tarif fee for services berdasarkan tarif kesepakatan (untuk ASKES) dan menggunakan tarif RS (untuk JPK Jamsostek). Meskipun tarif kesepakatan tersebut ada pedoman batas atas yang ditetapkan melalui Surat Keputusan Bersama (SKB) 3 Kementerian.

Secara pribadi saya menyimpulkan persoalan ini adalah berawal dari masih dianggap rendahnya tarif paket INA CBGs layanan rawat jalan sehingga mendorong RS untuk melakukan kreativitas yang mengarah ke FRAUD tersebut. Hal ini sebenarnya sangat berbahaya, RS akan secara tidak sadar melakukan pelanggaran.

Usul saya adalah memang harus ditinjau ulang dan direvisi tarif-tarif paket INA CBGs khusus untuk pelayanan rawat jalan. Harus dibedakan untuk kasus-kasus yang memerlukan pemeriksaan penunjang cukup kompleks serta diagnosa yang berpotensi harus dilakukan konsultasi antar spesialis (rujukan internal). Diagnosa-diagnosa pra-operasi harus mendapatkan porsi tarif yang sangat tinggi karena memerlukan pemeriksaan penunjang lebih lengkap secara prosedur medis berdasarkan SPO serta membutuhkan konsultasi kondisicardio-pulmoner ke ahli jantung, paru dan penyakit dalam. Rencana tindakan operasi pada anak-anak harus dikonsultasikan terlebih dahulu ke dokter ahli anak sebelum dilakukanassesment metode pembiusan oleh dokter anesthesi. Untuk diagnosa tindakan pra-pembedahan maka minimal memerlukan 3 bidang keahlian (spesialisasi) yang harus dilibatkan sehingga tarif paket INA CBGs harus lebih rasional karena masing-masing keahlian tersebut memberikan kontribusi yang signifikan.

Rujukan Internal (Antar Poliklinik) Harus Dilakukan Pada Hari Yang Berbeda

Permasalahan ini sama dengan yang sudah disampaikan diatas yaitu untuk kasus-kasus dimana memerlukan konsultasi antar bidang keahlian spesialistik atau sub spesialistik. Saya pernah menulis tentang EPISODE dan hasil dari kajian saya sesungguhnya terkait dengan masalah (sekali lagi) masih rendahnya tarif paket INA CBGs untuk rawat jalan memang pada akhirnya saya melihat ini adalah upaya RS menghindari defisit.

Sebenarnya yang perlu juga disamakan pemahaman adalah tentang istilah “DIAGNOSA YANG BERHUBUNGAN”. Maknanya menurut saya masih sangat sumir dan menimbulkan pemahaman yang berbeda-beda. Sebagai contoh : Seorang penderita DM Type II yang berkunjung ke klinik penyakit dalam dengan disertai keluhan gangguan penglihatan. Lalu internist tersebut melakukan konsultasi ke klinik spesialis penyakit mata. Pertanyaanya, apakah kelainan mata tersebut berhubungan dengan DM nya atau tidak? Meskipun para dokter meyakini bahwa gangguan penglihatan tersebut adalah Katarak yang merupakan salah satu komplikasi sistemik dari DM, namun para praktisi menganggap tidak fair jika ini harus menjadi satu paket pelayanan.

Ketika klaim diajukan lalau di verifikasi oleh petugas BPJS-K, maka akan dianggap UNBUNDLING dan hanya diambil 1 episode saja dengan 1 paket tarif. Apakah ini benar? Sejujurnya masih abu-abu karena beberapa kali pengalaman saya setelah memberikan penjelasan terhadap kasus-kasus seperti ini kepada verifikator BPJS-K akhirnya dilayak-kan menjadi episode yang berbeda dan tidak dianggap unbundling.

Terkait tentang EPISODE, dapat dibaca dalam tulisan saya sebelumnya yaitu di sini ” MENYAMAKAN PERSEPSI TENTANG EPISODE “.

Persoalan lanjutannya adalah jika memang menjadi episode tersendiri maka tetap tidak dapat dilakukan penerbitan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang kedua pada hari yang sama, artinya memang pasien harus berkunjung lagi pada hari yang berbeda. Nah inilah yang banyak menjadi keluhan di masyarakat pengguna layanan JKN. Sistem IT untuk penerbitan SEP belum mampu meng-akomodir masalah ini.

Saya kebetulan sedikit paham tentang IT maka secara pribadi saya yakin bahwa IT bisa dilakukan rekayasa sistem sehingga penerbitan SEP kedua, ketiga dan seterusnya sangat bisa dilakukan pada hari yang sama. Yang kemudian menjadi kekhawatiran BPJS-K adalah “kelonggaran” sistem IT ini akan dimanfaatkan oleh RS melakukan upaya-upaya “memaksimalkan” penerbitan SEP sehingga akan terdapat banyak episode pelayanan dalam 1 hari.

B. OBAT-OBATAN YANG TERJADI PENURUNAN KUALITAS

Permasalahan obat-obatan memang selalu menjadi kendala dan saya meyakini bahwa kondisi terkini program JKN adalah sangat didominasi oleh permasalah ketersedian obat-obatan. Berbicara tentang obat maka terdapat dua aspek yaitu aspek KUANTITAS dan aspek KUALITAS. Persoalan selalu terkait dengan dua hal tersebut, apakah obat nya tersedia dalam jumlah yang cukup serta bagaimana mutu (kualitas) obat tersebut.

Masyarakat memang berhak untuk menilai dan membandingkan karena memang mereka yang merasakan serta sangat wajar karena kondisi “awam” nya masyarakat tentang obat-obatan. Membandingkan dengan kualitas obat-obatan dengan era ASKSES dan JPK Jamsostek juga itu hak masyarakat. Kewajiban dari para praktisi di lapangan adalah memberikan penjelasan, pemahaman dan pencerahan kepada masyarakat terkait obat. Benarkah terjadi penurunan kualitas ? Sebelum menjawabnya, ada beberapa hal yan perlu disampaikan sekedar pengingat saja.

  1. Saat program Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial oleh PT. ASKES maka dikenal buku panduan obat yang disebut Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang diterbitkan ASKES setiap tahun.
  2. Saat program JPK Jamsostek maka terdapat buku Standar Obat JPK yang terdiri dari daftar obat Generik, DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) dan Obat merk dagang.

Masyarakat banyak yang salah kaprah mengartikan OBAT GENERIK dan OBAT PATEN. Sebetulnya di dalam industri farmasi terdapat 3 jenis obat-obatan yaitu Obat Original (Paten), Obat Generik Berlogo (OGB) dan Obat Generik Bermerek (OGM). Obat Original atau Paten adalah obat-obatan yang murni ditemukan dari hasil riset (penelitian) secara in-vitro dan in-vivo serta sudah dilakukan uji klinik (Clinical Trial) yang menjamin keamanan obat. Obat Paten ini tentu memiliki hak paten oleh sebuah perusahaan industri farmasi yang menemukan sediaan obat tersebut. Hak paten ini dimiliki oleh perusahaan tersebut biasanya untuk jangka waktu 20 tahun. Selama masa hak paten ini maka tidak boleh ada perusahaan industri farmasi lain yang memperoduksi obat tersebut. Jadi obat paten untuk satu jenis obat itu HANYA SATU dan tidak mungkin ada yang lain.

Setelah masa hak paten berakhir barulah kemudian perusahaan-perusahaan industri farmasi diperbolehkan memproduksi obat dengan isi dan kandungan zak aktif yang sama atau biasa disebut dengan produk me-too product. Obat-obatan me-too inilah yang disebut dengan obat GENERIK. Obar generik ada dua macam yaitu : Obat Generik Berlogo (OGB) dan Obat Generik Bermerek (OGM). Pada awalnya hanya dikenal adanya Obat Generik Bermerek (OGM) saja, namun kemudian ada kebijakan pemerintah menerbitkan Obat Generik Berlogo yaitu obat generik yang namanya sesuai dengan nama zak aktif yang terkandung di dalamnya. OGB ini yang dikenal oleh masyarakat sehari-hari dengan nama obat generik dengan ciri khan terdapat logo lingkaran hijau dan garis-garis putih.

Obat Generik Bermerek (OGM) adalah obat-obat generik tertentu yang diberi nama atau merek dagang sesuai dengan keinginan produsen obat tersebut. Secara umum, biasanya nama obat tersebut adalah nama generik dengan ditambah ciri khas nama produsen obatnya. Contoh : Amoxyllin (generik) yang diporduksi oleh PT. Sanbe Farma menjadiAMOXANCefotaxim (generik) yang diproduksi oleh PT. Kalbe Farma menjadi bernamaKALFOXIM. Sehingga yang dianggap oleh masyarakat sebagai “OBAT PATEN” adalah sebenarnya Obat Generik yang diberi merek dagang.

Bagaimana dengan kualitasnya ? Jika mengikuti standar Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB) yang diterbitkan oleh Kemenkes, maka TIDAK ADA perbedaan dalam khan kualitas dan takaran antara OGB dan OGM. Yang membedakan tentu saja adalah metode marketing-nya, jika OGM sangat gencar melakukan pemasaran menggunakan jasa Medical Represntative (MR), maka OGB tidak segencar promosinya dibandingan dengan OGM.

Bahwasanya ada keluhan persoalan ketersediaan obat berarti ini menyangkut ke KUANTITAS. Memang benar saat ini persoalan ketersediaan obat lah yang paling menjadi kendala. Mengapa hal ini terjadi ? Saya sudah pernah menulis secara detail terkait masalah ini. Adanya standar Fromularium Nasional (Fornas) dan standar hara e-katalog dengan metode pembelian secara online (E-Purchasing) maupun secara offline telah membuat persoalan ketersediaan obat menjadi rumit dan kompleks karena menyangkut sektor-sektor lain diluar sistem dan sub-sistem JKN ini. Ada sebuah lembaga yang mengatur harga obat dan metode pembelian yaitu Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) yang menyelenggarakan metode pembelian secara elektronik atau dikenal dengan Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE).

Kesimpulannya untuk masalah obat adalah TIDAK BENAR jika terjadi penurunan kualitas (mutu) pada era JKN dibandingkan dengan saat masa ASKES dan JPK Jamsostek. Persoalannya BUKAN pada kualitas namun pada ketersediaan (kuantitas) yang ini menyangkut banyak pihak (sektor) sehingga harus duduk bersama guna menyelesaikan permasalahan pelik ini.

Permasalahan tentang obat-obatan di era JKN juga dapat dibaca dalam tulisan saya di sini : http://www.kompasiana.com/mashani/menagih-komitmen-penyedia-obat-dalam-layanan-program-jkn_5554782c7397730f1490565e

C. LEBIH SUSAH MENCARI KAMAR TEMPAT TIDUR

Banyak yang mengeluhkan pelayanan rumah sakit saat ini ketika menggunakan kartu peserta BPJS-K yang merasa “di-anaktirikan” atau dibedakan dengan pasien umum. Mayarakat merasa dipersulit ketika akan mendapatkan kamar perawatan dan menyimpulkan bahwa itu adalah dikarenakan mereka menggunakan kartu peserta program JKN. Ada lagi yang sampai mengecek sendiri di lapangan dan mendapatkan banyak ruang rawat yang kosong namun aneh kenapa dikatakan penuh, sehingga makin memperkuat kesimpulan bahwa memang mereka dipersulit dengan penggunaan kartu peserta JKN. Yang semakin membenarkan kesimpulan mereka adalah ketika ada pasien lain yang kebetulan mendaftar sebagai pasien umum (bayar sendiri) maka sangat mudah memperoleh kamar perawatan. Benarkah kesimpulan tersebut ? Mari kita lihat fakta-fakta nya sebagai berikut :

  1. Data-data menunjukkan bahwa sampai dengan saat ini masih terjadi fenomena “euforia” masyarakat yang menggunakan fasilitas JKN ini. Angka kesakitan yang meningkat tajam(bubble effect ?), angka kunjungan(Visite Rate) ke FKTP yang sangat signifikan peningkatannya dari hanya sekitar 15-20% meningkat menjadi 40-45%. Kondisi ini tentu berdampak langsung terhadap angka kunjungan ke RS dan yang pasti akan meningkatkan pula angka rawatan (Hospitality Rate).
  2. Distribusi jumlah TT rumah sakit yang telah bekerjasama dengan jumlah peserta yang masih belum merata. Terkait dengan jumlah TT dibanding jumlah peserta, data menunjukkan bahwa sebetulnya jumah TT sudah mencukupi, persoalan utamanya adalah distribusi yang belum merata, terutama di daerah-daerah penyangga kota besar di Indonesia. Menurut Kemenkes berdasarkan standar WHO, rasio ideal jumlah penduduk dengan jumlah TT adalah 1 : 1000, artinya setiap 1000 penduduk harus tersedia 1 tempat tidur perawatan di RS. Data jumlah peserta JKN terkini (13 Juli 2015) adalah 148.554.429 jiwa sehingga dibutuhkah jumlah TT sebanyak 149 ribu. Dengan jumlah RS yang sudah bekerjasama dengan BPJSK sebanyak 1687 RS setidaknya sudah terdapat sekitar 150 ribuan TT sehingga sudah mencukupi dari segi jumlah. Namun harus diingat bahwa jumlah TT tersebut TIDAK semuanya diperuntukkan bagi pasien peserta JKN karena saat ini belum semua masyarakat Indonesia terdaftar sebagai peserta JKN. Jika jumlah penduduk Indonesia saat ini adalah sekitar 250 juta-an jiwa maka jumlah peserta JKN “baru” mencapai 59,2%. Persoalan lainnya diluar kecukupan adalah distribusi yang tidak merata.
  3. RS memiliki standar tertentu dalam melakukan klasifikasi ruang perawatan dan ini harus dilakukan karena standar mutu rumah sakit (akreditasi) memang mengharuskan RS mengelompokkan ruang perawatan pasien intensif dan non-intensif; juga pasien bayi, anak dan dewasa; pasien infeksius dan non-infeksius; pasien laki-laki dan perempuan. Sehingga jika masyarakat melihat “banyak” kamar yang kosong maka tidak bisa langsung disimpulkan bahwa TT tersebut bisa dipergunakan karena tentu RS memiliki pertimbangan dan keputusan sendiri. Ada juga TT yang diperuntukkan bagi pasien rencana tindakan operasi elektif yang “sengaja” dikosongkan karena sudah terjadwal bagi pasien-pasien yang akan masuk pada hari itu untuk menjalani operasi ter-rencana esok harinya dengan berbagai persiapan pre-operasi yang harus diberikan.

Pertanyaan besarnya adalah, apakah kondisi seperti ini tidak terjadi saat era sebelum JKN ? Bagaimana sebetulnya kondisi ketersediaan TT pasien saat zaman ASKES dan JPK Jamsostek ? Kondisinya kurang lebih adalah sama, masalah ketersediaan dan distribusi jumlah TT yang tetap menjadi kendala. Namun mengapa sekarang begitu “heboh” ? Tentu saja karena kondisi diatas yaitu terjadi peningkatan signifikan angka rawat inap rumah sakit dan faktor keterbukaan informasi publik yang semakin transparan, masyarakat semakin mudah menyuarakan keluhan melalui berbagai media sosial sehingga terkesan masalah ini menjadi sangat besar.

PELAYANAN YANG ANTRI DAN WAKTU TUNGGU OPERASI YANG LAMA

Permasalahan ini sebetulnya hampir sama dengan persoalan ketersediaan jumlah TT pasien di RS. Pelayanan yang antri ? Apakah saat sebelum JKN tidak antri ? Ya sama saja harus antri, namun sekali lagi data menunjukkan bahwa memang saat ini terjadi peningkatan yang drastis angka kunjungan RS. Peningkatan jumlah peserta belum mampu diimbangi oleh jumlah rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS-K. Permasalahan lainnya adalah rujukan berjenjang yang belum berjalan optimal pada akhirnya tetap menimbulkan “puskesmas raksasa” di RS.

Benarkah antrian pasien BPJS-K “di-nomorduakan” ? Apakah betul pasien JKN didaftarkan belakangan dan RS lebih mengutamakan pasien umum ? Jawabannya bisa iya dan bisa tidak. Bagi RS yang sudah memberlakukan sistem antrian pendaftaran dengan pemisahan loket antrian khusus pasien JKN, maka anggapan tersebut tidak benar. Namun bagi RS yang belum menerapkan pemisahan tersebut, maka anggapan tersebut bisa jadi benar. Saya pribadi tetap beranggapan kalaupun belum dipisahkan, maka seharusnya sistem antrian berdasarkan waktu kedatangan dan BUKAN dibedakan berdasarkan jenis pasien (JKN dan non-JKN).

Waktu tunggu operasi yang lama ? Sekali lagi masalah ini juga terkait dengan data tingginya jumlah pasien di RS saat ini yang disebabkan karena adanya “fasilitas” jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah. Yang perlu dipahami oleh masyarakat adalah bahwa ada 2 jenis tindakan operasi, yaitu operasi cito (segera) dan operasi elektif (ter-rencana). Operasi cito adalah operasi yang harus segera dilaksanakan karena indikasi menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan. Operasi cito tidak mengenal waktu dan harus diutamakan dilakukan pelayanan sehingga sangat mungkin “menggeser” jadwal operasi elektif jika memang ruang operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan dalam waktu yang bersamaan. Operasi elektif adalah tindakan operasi yang direncanakan (terjadwal) karena operasi tersebut tidak membahayakan nyawa dan megakibatkan kecacatan fisik apabila ditunda. Dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM) diketahui bahwa standar waktu tunggu (waiting list) pasien untuk operasi elektif adalah 2 hari, namun sekali lagi hal ini tentu tergantung pada “kemampuan” ruang bedah sentarl (OK) sebuah RS. Sangat mungkin memang waktu tunggu melebihi standar karena ketersediaan jumlah ruangan OK dan berdasarkan indikasi medis sudah diputuskan oleh dokter untuk melakukan operasi secara terjadwal.

KESIMPULAN

Berdasarkan paparan diatas maka dapat disimpulkan bahwa terjadinya penurunan kualitas pelayanan berdasarkan persepsi atau anggapan masyarakat tidak sepenuhnya benar. Banyak keluhan dan persoalan yang sebetulnya sudah terjadi pada era sebelum JKN namun terkesan saat era JKN menjadi masalah “baru” padahal itu adalah masalah klasik yang terjadi juga pada saat ASKES dan JPK Jamsostek. Beberapa faktor yang mempengaruhi adalah sebagai berikut :

  1. Banyak sekali sistem dan prosedur yang ada sekarang sesungguhnya sudah ada dan dilaksanakan pada era sebelum JKN. Namun saat ini memang lebih ketat dan disiplin karena beberapa faktor dan pertimbangan. Justru keadaan seperti ini adalah sesuatu yang positf karena sudah menjadi rahasia umum bahwa di Indonesia itu sangat ahli membuat aturan, namun tidak mau untuk menjalankan aturan yang sudah dibuat atau dalam bahasa agak keren bahwa“law enforcement” di Indonesia itu sangat lemah.
  2. Peraturan-peraturan terkait sistem dan prosedur pelayanan yang ada saat ini sesungguhnya sebagian besar sudah diterbitkan sejak masa pra-JKN namun pelaksanaan terhadap aturan itu yang masih fleksibel dan cenderung mengabaikan. Nah di dalam program JKN ini maka aturan-aturan tersebut dicoba untuk ditegakkan dan dijalankan secara lebih disiplin.
  3. Terjadi berbagai upaya dan “kreativitas” faskes dalam menyiasati tarif kapitasi dan tarif INA CBGs yang dianggap masih belum menyentuh angka ideal.
  4. Masih terjadi “euforia” masyarakat yang menimbulkan jumlah kunjungan meningkat sangat drastis dan belum mampu diimbangi oleh ketersedian sarana prasarana fasilitas kesehatan.

 

URUN REMBUG DAN SARAN

  1. Semua pihak harus melakukan evaluasi demi perbaikan program ini. Kemenkes melalui NCC nya harus melakukan evaluasi dan revisi terhadap besaran tarif INA CBGs. Kemenkes sebagai regulator juga wajib untuk terus melakukan upaya pendalaman latar belakang masalah yang timbul jika terkait dengan sistem prosedur yang ada. Perlu melakukan penegasan terhadap aturan yang masih “abu-abu” dan multi tafsir seperti pemahaman keliru tentang “144 penyakit tidak boleh dirujuk”.
  2. Kemenkes juga harus melakukan evaluasi terkait dengan prosedur pelayanan menyangkut definisi “EPISODE” dan “PAKET” pelayanan. Diagnosa-diagnosa yang memerlukan penangan multi-displiner harus dipertimbangkan untuk diberikan penambahan “EPISODE” pelayanan dan sistem IT BPJS-K juga harus mampu mengakomodir penerbitan “SEP kedua” pada hari yang sama. Kemenkes jug harus terus mengupayakan pemerataan distribusi fasilitas kesehatan terutama jumlah TT RS dan SDM Kesehatan.
  3. BPJS-K selaku“Event Organizer” program JKN ini harus terus berbenah, melakukan pemerataan pemahaman terhadap petugas-petugas di lapangan yang setiap hari berhadapan dengan “keluhan-keluhan” peserta. Banyaknya peraturan, surat edaran dan lain sebagainya dengan perubahan-perubahan yang sangat dinamis, seringkali membuat petugas di lapangan “keteteran” mengikutinya. Merumuskan metode untuk sosilisasi dan publikasi kepada masyarakat juga harus terus diupayakan agar menemukan formula yang paling pas menyesuaikan dengan heterogenitas masyarakat Indonesia.
  4. Begitupula masyarakat, harus mulai untuk membiasakan disiplin terhadap aturan. Memahami konsep sehat, pencegahan kesakitan dan sebagainya. Harus bisa mengerti bahwa obat bukanlah segalanya. Tidak ada perbedaan kualitas antara obat “paten” dan generik. Masyarakat harus mengerti maksud dan tujuan dari sistem rujukan berjenjang sehingga tidak menjadi masyarakat yang “rumah sakit minded”.

 

PENUTUP

Akhirnya….memang semua pihak harus melakukan evaluasi, refleksi dan introspeksi diri menyesuaikan dengan “iklim” yang agak berbeda antara masa sebelum JKN dengan situasi saat ini. Tentu pergerakan dan perubahan menuju ke “jalan yang benar” ini menimbulkan pergesekan-pergesekan karena agak mengganggu kondisi nyaman seperti masa sebelumnya. Sehingga wajar timbul keluhan dan penolakan masyarakat, namun sejauh ini adalah upaya untuk menuju perbaikan maka hanya butuh waktu untuk adaptasi terhadap perubahan dari “zona nyaman”, setiap perubahan pasti menimbulkan pergesekan. Dua buah molekul yang bergerak berputar pasti akan saling bergesekan dan menghasilkan energi panas, begitulah analoginya.

Jadi sebagai penutup dari tulisan ini sekali lagi saya simpulkan, secara umum terlepas dari keharusan melakukan perbaikan-perbaikan semua pihak, maka sesungguhnya yang disebut dengan PENURUNAN MUTU pelayanan kesehatan di era JKN ini adalah TIDAK TERJADI. Yang ada hanyalah semua pihak memerlukan waktu untuk beradaptasi terhadap sistem prosedur yang benar. Ibarat kata saat ini adalah kita semua sedang dalam kondisi“detoksifikasi” setelah sekian puluh tahun merasakan “rasa nyaman”. Memang proses detoks itu membuat kondisi tubuh tidak nyaman, namun setelah proses detoksifikasi selesai, maka tubuh akan merasa jauh lebih segar dan lebih nyaman.

Yakinlah, dalam 3 – 5 tahun ke depan semua akan merasa nyaman dengan kebenaran. Timbul kondisi dan tatanan yang ideal dengan kesadaran masyarakat yang tinggi seperti yang sudah terjadi di negara-negara maju di Eropa dan Asia lainnya. Semoga.

Selamat Idul Fitri 1436 H/ 2015 M. Mohon Maaf Lahir dan Bathin.

Saya memohon maaf jika selama ini dalam tulisan-tulisan saya banyak yang kurang berkenan dan merasa tersakiti atau tersinggung. Semoga pintu maaf selalu terbuka. Amien YRA.

Wassalam.

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Jl. Veteran No. 39 Kabupaten Purwakarta – Jawa Barat

 

Be Sociable, Share!

Komentar

273 Komentar

  1. May I simply just say what a relief to find somebody who
    truly understands what they are discussing online. You certainly realize how to bring a problem to light and make it
    important. More and more people have to read this and understand
    this side of the story. It’s surprising you’re not more popular given that you most certainly possess the
    gift.

  2. Hello there, I found your web site by way of Google even as searching for a similar topic,
    your web site got here up, it seems to be great. I’ve bookmarked
    it in my google bookmarks.
    Hello there, just turned into alert to your blog thru Google, and found that it is truly informative.

    I am gonna be careful for brussels. I will be grateful for those who
    proceed this in future. Many folks will likely be benefited out of your writing.
    Cheers!

  3. My brother suggested I would possibly like this web
    site. He was once entirely right. This put up truly made
    my day. You cann’t consider just how so much time I had spent for this info!
    Thanks!

  4. I am curious to find out what blog system you’re utilizing?
    I’m having some small security issues with my latest site and I would like to find something more secure.
    Do you have any recommendations? cheap flights 32hvAj4

  5. I am really impressed with your writing skills as well as
    with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did
    you customize it yourself? Either way keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a
    great blog like this one today. cheap flights 34pIoq5

  6. What i do not understood is in reality how you are now not actually a lot more smartly-liked than you may be right now.
    You are so intelligent. You know therefore considerably in terms
    of this matter, produced me individually believe
    it from numerous numerous angles. Its like men and women are not involved until
    it is one thing to do with Woman gaga! Your individual
    stuffs great. At all times take care of it up! cheap flights y2yxvvfw

  7. This is a great tip especially to those new to the blogosphere.

    Brief but very precise information… Thank you for sharing this one.
    A must read post! cheap flights 34pIoq5

  8. I’m not that much of a online reader to be honest but your blogs really nice, keep it up!
    I’ll go ahead and bookmark your site to come back in the future.
    Cheers

  9. dacron taxpayers which will hold a liveborn eutectic on drawings [url=https://ciamedusa.com/#]cialis price[/url] of those over age 75 be subjected to a vague.

  10. Thanks for some other informative web site. The place else may just I am getting that type of information written in such a perfect way? I’ve a venture that I’m just now working on, and I’ve been on the look out for such information.

  11. I’m curious to discover what blog platform you might have been utilizing?

    I’m having some minor security problems with my latest blog and I might like to find something more safe.
    Have you got any suggestions?

    Visit my blog post JeramyHBasil

  12. First off I want to say fantastic blog! I had a quick question in which I’d like to
    ask if you don’t mind. I was curious to know
    how you center yourself and clear your mind prior to writing.

    I’ve had trouble clearing my thoughts in getting my thoughts
    out there. I do enjoy writing but it just seems like the first 10 to 15 minutes tend to be wasted simply just trying to figure out how to begin.
    Any ideas or tips? Cheers!

  13. I’m unclear where you will be having your information, but
    great topic. I should invest some time learning more or understanding
    more. Many thanks for great information I wanted this info for my mission.

    my homepage :: TreyVNabozny

  14. Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates. I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this. Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.|

  15. My brother suggested I might like this web site. He was totally right. This post actually made my day. You cann’t imagine just how much time I had spent for this info! Thanks!|

  16. It is the best time to make some plans for the future and it’s time to be happy.
    I’ve read this post and if I could I wish
    to suggest you some interesting things or tips.
    Maybe you could write next articles referring to this article.
    I wish to read even more things about it!

  17. Hi, i read your blog occasionally and i own a similar
    one and i was just wondering if you get a lot of spam responses?
    If so how do you stop it, any plugin or anything you can suggest?
    I get so much lately it’s driving me crazy so any help is very much appreciated.

  18. It’s perfect time to make some plans for the future and it is time to be happy.
    I have read this post and if I could I want to suggest you some interesting
    things or tips. Maybe you can write next articles referring to this article.
    I want to read even more things about it!

  19. Thanks for your post. I also think that laptop computers have grown to be more and more popular these days, and now are often the only sort of computer found in a household. It is because at the same time they are becoming more and more affordable, their working power is growing to the point where these are as potent as desktop out of just a few years ago.

  20. [url=https://atalending.com/]emergency money[/url] [url=https://paydaylo.com/]1000 personal loan[/url] [url=https://paydaytwo.com/]personal loans with bad credit[/url] [url=https://zailoans.com/]holiday money[/url] [url=https://loanslm.com/]personal loan for bad credit[/url] [url=https://awaloans.com/]american loans[/url] [url=https://astiloans.com/]500 cash loan[/url] [url=https://cashaddv.com/]loans after bankruptcy discharge[/url] [url=https://kashadvance.com/]loan over the phone[/url] [url=https://vnplending.com/]poor credit loans guaranteed[/url]

  21. Ahaa, its fastidious conversation about this article here at this website,
    I have read all that, so at this time me also commenting at this place.

  22. Greetings from Florida! I’m bored to tears at work so I decided to check out your website on my iphone during lunch break.
    I love the information you present here and can’t wait to take a look when I get home.
    I’m surprised at how fast your blog loaded on my phone ..
    I’m not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, wonderful site!

  23. You have made some good points there. I checked on the
    internet for more info about the issue and found most individuals will go
    along with your views on this website.

  24. I wish to show appreciation to you for bailing me out of such a incident. After surfing throughout the online world and seeing ideas which are not productive, I figured my life was done. Existing devoid of the solutions to the problems you’ve resolved by means of this guideline is a critical case, as well as the ones that would have badly damaged my career if I hadn’t discovered your web page. Your good skills and kindness in taking care of every item was crucial. I am not sure what I would have done if I hadn’t encountered such a solution like this. I am able to at this point relish my future. Thanks a lot so much for your high quality and sensible guide. I won’t be reluctant to endorse the website to any individual who needs and wants support about this topic.

  25. Thanks for your personal marvelous posting! I really enjoyed reading it, you might be
    a great author.I will always bookmark your blog
    and may come back sometime soon. I want to encourage that
    you continue your great work, have a nice evening!

  26. I really love your site.. Pleasant colors & theme. Did you build this site yourself?
    Please reply back as I’m attempting to create my own website
    and want to find out where you got this from or exactly what the theme is called.
    Many thanks!

  27. Wow, marvelous blog format! How long have you ever been blogging
    for? you make blogging glance easy. The full look of your
    website is excellent, as neatly as the content material!

  28. I am commenting to let you know of the fantastic encounter my cousin’s daughter experienced reading your site. She even learned many issues, not to mention what it’s like to have a wonderful giving mindset to have many people quite simply grasp chosen grueling subject areas. You really exceeded our expectations. Many thanks for giving the informative, healthy, educational and as well as easy thoughts on the topic to Jane.

  29. I am commenting to let you know of the fine encounter my friend’s daughter found reading your site. She figured out numerous issues, not to mention what it’s like to have a wonderful giving mindset to have men and women quite simply have an understanding of selected hard to do subject areas. You really exceeded our expectations. Many thanks for giving the insightful, safe, explanatory and as well as easy thoughts on the topic to Janet.

  30. I simply wanted to thank you so much once more. I am not sure the things that I would’ve sorted out without the type of strategies revealed by you over that situation. It truly was a alarming case for me, but being able to see a expert approach you dealt with it forced me to cry for contentment. Extremely grateful for the advice and believe you are aware of a powerful job that you’re accomplishing educating many others all through a blog. I’m certain you’ve never come across all of us.

  31. Having read this I believed it was very enlightening.

    I appreciate you spending some time and energy to put this short article together.
    I once again find myself spending way too much time both reading
    and posting comments. But so what, it was still
    worthwhile!

  32. I’ve been surfing online more than 2 hours
    today, yet I never found any interesting article like yours.
    It is pretty worth enough for me. Personally, if all website
    owners and bloggers made good content as you did, the web will be much
    more useful than ever before.

  33. I am curious to find out what blog system you happen to be working with?

    I’m experiencing some minor security issues with
    my latest blog and I’d like to find something
    more safeguarded. Do you have any recommendations?

  34. Hi, i think that i saw you visited my website thus i got here to go back the choose?.I’m attempting to
    to find things to improve my web site!I suppose its good enough to make use of some of your
    ideas!!

  35. I absolutely love your website.. Great colors & theme.
    Did you build this amazing site yourself?
    Please reply back as I’m hoping to create my very own site and want
    to learn where you got this from or just what the theme
    is named. Kudos!

  36. Hi there everyone, it’s my first go to see at this site, and article is truly fruitful in support of me, keep up posting such content.

  37. These are really impressive ideas in about
    blogging. You have touched some pleasant factors here.

    Any way keep up wrinting.

  38. Wonderful items from you, man. I have remember your stuff prior to
    and you are just extremely magnificent. I really like what you’ve
    bought here, really like what you’re saying and the best way wherein you assert it.
    You are making it entertaining and you still take care
    of to keep it wise. I can not wait to read far more from you.
    This is actually a wonderful site.

  39. I am really inspired with your writing abilities and also with the layout in your blog.
    Is this a paid topic or did you customize it yourself? Anyway stay up the excellent high quality writing, it is rare to look a great blog like this one these days..

  40. First off I would like to say wonderful blog! I
    had a quick question which I’d like to ask if you don’t mind.
    I was interested to find out how you center yourself and clear your mind
    prior to writing. I’ve had a hard time clearing my
    mind in getting my thoughts out there. I do enjoy writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes tend
    to be lost just trying to figure out how to begin. Any suggestions or tips?
    Cheers!

  41. I think that what you published was very reasonable. However, think on this, what if you were
    to create a killer headline? I mean, I don’t want to tell you how to run your blog, however what if you added
    a title that grabbed a person’s attention? I mean DEGRADASI PELAYANAN : Benarkah Terjadi Penurunan Kualitas
    Pelayanan Di Era JKN ? – catatan mashani is kinda boring.
    You might peek at Yahoo’s front page and see how they create news
    titles to get viewers to click. You might add a related video or
    a related picture or two to get people interested about everything’ve written. Just my opinion, it could bring your website a little
    bit more interesting.

  42. Hi, I do think this is an excellent web site. I stumbledupon it 😉 I’m going to return yet again since
    I book marked it. Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to
    guide others.

  43. Your means of telling everything in this post is genuinely fastidious, every
    one be able to easily be aware of it, Thanks a lot.

  44. This article is truly a pleasant one it assists new internet viewers, who are
    wishing in favor of blogging.

  45. Wow! This blog looks just like my old one! It’s on a completely different
    topic but it has pretty much the same layout and design. Outstanding choice of colors!

  46. Wonderful blog! I came across it while browsing on Yahoo News.
    Do you have any tips concerning how to get placed in Yahoo News?
    I’ve been trying for quite a while having said
    that i never seem to get there! Thanks

    Here is my blog … RoyceDMonzon

  47. Hello! I’ve been following your blog for some time now and finally got the courage
    to go ahead and give you a shout out from Humble Texas! Just wanted to say keep up the good work!

  48. Hey! I just wanted to ask if you ever have any
    issues with hackers? My last blog (wordpress) was hacked
    and I ended up losing several weeks of hard work due to no backup.
    Do you have any methods to prevent hackers?

  49. Hi there it’s me, I am also visiting this website on a regular basis, this web site is truly fastidious and the users are genuinely sharing
    pleasant thoughts.

  50. Heya i am for the primary time here. I came across this board and
    I in finding It truly helpful & it helped me out much.
    I’m hoping to present one thing back and aid others like you aided me.

  51. Hi there, i read your blog from time to time and i own a similar one and
    i was just wondering if you get a lot of spam responses?
    If so how do you stop it, any plugin or anything you can recommend?

    I get so much lately it’s driving me insane so
    any support is very much appreciated.

  52. Howdy! Someone in my Myspace group shared this website with us so
    I came to give it a look. I’m definitely enjoying the information. I’m
    book-marking and will be tweeting this to my followers!
    Excellent blog and amazing design.

  53. With havin so much content and articles do you ever run into
    any problems of plagorism or copyright violation? My website has a lot
    of exclusive content I’ve either authored myself or outsourced but it
    looks like a lot of it is popping it up all over the web without my authorization. Do you know any techniques to help protect against content from being ripped off?
    I’d certainly appreciate it.

  54. Interesting article. It is quite unfortunate that over the last several years, the travel industry has already been able to to tackle terrorism, SARS, tsunamis, bird flu virus, swine flu, and the first ever real global recession. Through everthing the industry has really proven to be strong, resilient along with dynamic, finding new ways to deal with misfortune. There are always fresh challenges and opportunities to which the industry must just as before adapt and respond.

  55. What’s up, after reading this awesome article i am also delighted to share my experience here with colleagues.

  56. My relatives all the time say that I am wasting my
    time here at web, but I know I am getting know-how all
    the time by reading such fastidious posts.

  57. Aw, this was a very nice post. Finding the time and
    actual effort to make a top notch article… but what
    can I say… I procrastinate a whole lot and never seem
    to get anything done.

  58. I blog often and I genuinely thank you for your information. This article has really peaked my interest.
    I will book mark your website and keep checking for new information about once per week.
    I opted in for your Feed too.

  59. I have been browsing online more than three hours today,
    yet I never found any interesting article like yours.
    It is pretty worth enough for me. In my view, if all site owners and bloggers made good content as you did,
    the internet will be much more useful than ever before.

  60. We would like to thank you once again for the lovely ideas you offered Jesse when preparing a post-graduate research plus, most importantly, pertaining to providing each of the ideas in a blog post. Provided we had been aware of your web-site a year ago, we will have been saved the useless measures we were selecting. Thank you very much.

  61. I’ve been browsing on-line greater than 3 hours as of late, yet I by no means found any fascinating article like yours.
    It’s lovely worth enough for me. Personally, if all site owners and bloggers
    made good content material as you probably did,
    the internet will be a lot more useful than ever before.

  62. It is the best time to make some plans for the
    future and it’s time to be happy. I have read this post and if I could I want to suggest you few interesting things or advice.
    Perhaps you can write next articles referring to this article.
    I wish to read more things about it!

  63. I like what you guys tend to be up too. This kind of
    clever work and reporting! Keep up the excellent works
    guys I’ve added you guys to our blogroll.

  64. I’ve been browsing on-line more than 3 hours nowadays, but I never found any fascinating article like yours.
    It’s beautiful price enough for me. Personally, if
    all web owners and bloggers made excellent content as you did,
    the internet will probably be a lot more helpful than ever
    before.

  65. I am sure this article has touched all the internet people,
    its really really fastidious paragraph on building
    up new website.

  66. Hello there, I discovered your website via Google whilst searching for a related subject,
    your site came up, it seems great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.

    Hello there, just was aware of your blog via Google,
    and located that it’s really informative. I’m going to watch out for
    brussels. I will appreciate should you continue this in future.

    A lot of other people can be benefited from your writing.

    Cheers! http://cleckleyfloors.com/viagra.pills

  67. Its like you read my thoughts! You seem to understand
    a lot approximately this, like you wrote the ebook in it or something.
    I think that you just can do with some % to power the message house a little bit, however other than that, this is great blog.
    A great read. I’ll definitely be back.

  68. I’ve been surfing online more than 3 hours today,
    yet I never found any interesting article like yours.
    It is pretty worth enough for me. Personally, if all webmasters and bloggers made good content as you did,
    the net will be much more useful than ever before.

  69. You could certainly see your skills within the paintings you write. The sector hopes for even more passionate writers such as you who are not afraid to say how they believe. All the time follow your heart.

  70. I’m really enjoying the theme/design of your website.
    Do you ever run into any internet browser compatibility problems?
    A couple of my blog readers have complained about my blog not working correctly in Explorer
    but looks great in Chrome. Do you have any ideas to help fix this problem?

  71. It’s perfect time to make some plans for the future and it’s time to be happy.

    I’ve read this post and if I could I desire to suggest
    you some interesting things or tips. Perhaps you could
    write next articles referring to this article.
    I want to read more things about it!

  72. It is appropriate time to make a few plans for the
    longer term and it’s time to be happy. I have read this post and if I could I want to counsel you some
    fascinating issues or suggestions. Maybe you could write next articles relating to this article.
    I wish to learn more issues approximately it!

  73. Hi there! This article could not be written any better!
    Going through this article reminds me of my previous
    roommate! He always kept preaching about this. I will send this article to
    him. Fairly certain he’ll have a good read. I appreciate you for sharing!

  74. It is the best time to make some plans for the future
    and it is time to be happy. I’ve read this post and if I could I
    desire to suggest you few interesting things or advice. Maybe you could write next articles referring to this
    article. I desire to read more things about it!

  75. It is perfect time to make some plans for the long run and
    it’s time to be happy. I have read this submit
    and if I could I wish to counsel you few interesting things or tips.
    Perhaps you could write subsequent articles referring to this article.
    I wish to read more things about it!

  76. With havin so much content and articles do you ever run into any issues
    of plagorism or copyright violation? My site has a lot of exclusive content
    I’ve either written myself or outsourced but it looks like a lot of it is popping it up all over the web without my
    permission. Do you know any solutions to help prevent content from being ripped off?
    I’d certainly appreciate it.

  77. I got this web page from my buddy who informed me regarding this web site and at the moment this time I am visiting this
    web site and reading very informative articles or reviews at this time.

    Here is my page :: junk car buyer

  78. I pay a quick visit everyday a few web pages and websites to read articles, but this weblog
    provides feature based articles. games ps4 allenferguson games ps4

  79. It is really a great and useful piece of information. I’m satisfied that you shared this useful info with us.
    Please keep us informed like this. Thank you
    for sharing. games ps4 185413490784 games ps4

  80. Everything is very open with a clear description of the challenges.

    It was definitely informative. Your website is extremely helpful.
    Thanks for sharing!

  81. hi!,I love your writing so so much! share we keep up a correspondence extra
    about your article on AOL? I require an expert on this area to resolve my problem.
    Maybe that’s you! Looking ahead to see you.

  82. I’ve been browsing online more than three hours today, yet
    I never found any interesting article like yours.

    It’s pretty worth enough for me. In my view,
    if all website owners and bloggers made good content
    as you did, the net will be much more useful than ever before.

  83. I just could not leave your website before suggesting that I actually loved the
    usual info an individual provide to your guests?
    Is gonna be again steadily to inspect new posts

  84. Ahaa, its fastidious dialogue concerning this paragraph here at
    this web site, I have read all that, so at this time me also commenting at this place.

  85. Do you have a spam issue on this site; I also am
    a blogger, and I was wanting to know your situation; many of us have developed some nice practices and we are
    looking to swap techniques with other folks, why not shoot me an email if interested.

  86. Wow, marvelous weblog layout! How lengthy have you been blogging
    for? you made blogging look easy. The full glance of your
    web site is great, let alone the content!

  87. Have you ever thought about including a little bit more than just your articles?
    I mean, what you say is fundamental and everything.
    But imagine if you added some great images or video clips to
    give your posts more, “pop”! Your content is excellent but with pics and video clips, this site could certainly be one of the
    best in its niche. Amazing blog!

  88. Thanks for another magnificent post. Where else could anybody
    get that type of information in such a perfect way of writing?

    I have a presentation next week, and I’m on the look for
    such info.

  89. Oh my goodness! Impressive article dude! Many thanks, However I am
    going through problems with your RSS. I don’t understand the reason why I am unable to join it.
    Is there anybody having identical RSS issues? Anybody who
    knows the answer can you kindly respond? Thanks!!

    Visit my webpage – junk cars for sale

  90. When is the crush things of day to win Clomid? In theory, remove the buy clomid at the same mores every day. Some hold that intriguing the lozenge in front bed can mitigate you be in the land of nod with the aid some of the side effects. Others do more if they arrogate the pill in the morning. If you have another Clomid return, you can whack at fetching it at a personal patch of day

  91. I’m impressed, I have to admit. Rarely do I come across a blog that’s both equally educative and engaging, and
    let me tell you, you have hit the nail on the head. The issue is something
    that too few people are speaking intelligently about.

    Now i’m very happy I stumbled across this in my hunt
    for something relating to this.

    Here is my homepage car junk shop

  92. At what age do men need sin estimulacion viagra no funciona. It’s devoted that erectile dysfunction is more stock in older men, but profuse hidden Viagra users are hardly senior citizens: Yon 40% of 40-year-old men in the U.S. have some grade of erectile dysfunction. Most cheap viagra no prescription viagra without doctor prescription users today, according to Pfizer, are in their at daybreak to mid 50s.

  93. Very well written information. It will be useful to anyone who utilizes it, including me. Keep up the good work – i will definitely read more posts.

  94. Very nice post. I simply stumbled upon your weblog and wanted to say that I’ve really enjoyed surfing around your weblog posts. After all I’ll be subscribing in your rss feed and I am hoping you write once more very soon!

  95. I’ve been surfing online more than 3 hours today, yet
    I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth
    enough for me. Personally, if all webmasters and bloggers made good content as you did,
    the web will be a lot more useful than ever before.

  96. Hi, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just
    wondering if you get a lot of spam comments? If so
    how do you stop it, any plugin or anything you can suggest?
    I get so much lately it’s driving me insane so any assistance is very much appreciated.

  97. Fantastic beat ! I would like to apprentice while you amend your site, how can i subscribe for a blog web site? The account helped me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept

  98. I have been browsing online more than 4 hours today, yet I never found any interesting
    article like yours. It’s pretty worth enough for me.
    In my view, if all website owners and bloggers made good content as you
    did, the web will be a lot more useful than ever before.

  99. Greetings! Very useful advice in this particular post! It’s the little changes that make the most important changes.

    Thanks a lot for sharing!

  100. Is 25mg how long it takes for viagra to kick in enough. Follow protected, recommended doses. The paradigm recommended dose of Viagra also in behalf of treating ED is 50 mg, but your doctor could prescribe anywhere from 25 mg to 100 mg. Because viagra 100mg 100mg viagra can assume other parts of the trunk, such as the heart and lungs, it’s respected to plop to the dosage and instructions your doctor provides.

  101. How many times do 80 year olds make predilection with cialis black 800mg india. The mess is, having a intimacy subsistence at all in your 80s is without a doubt from guaranteed. At most about complete in 10 women superannuated 85 or older, and exactly one-quarter of men of that age, best price for cialis benefit one.

  102. Oh my goodness! Amazing article dude! Thanks, However I am having problems with your
    RSS. I don’t know why I cannot subscribe to it.
    Is there anyone else having the same RSS problems?
    Anyone who knows the answer will you kindly respond?
    Thanks!! 0mniartist asmr

  103. Hola! I’ve been following your weblog for a long time now and finally got the courage to go ahead and give you a shout out
    from Austin Tx! Just wanted to tell you keep up the good job!

  104. Hi, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just curious if you get a
    lot of spam comments? If so how do you protect against it, any plugin or anything you can advise?
    I get so much lately it’s driving me crazy so
    any help is very much appreciated. 0mniartist asmr

  105. You made some really good points there. I looked on the web to find out more about the issue and found most individuals will go along with your
    views on this web site.

  106. Hi just wanted to give you a quick heads up and let
    you know a few of the pictures aren’t loading correctly.
    I’m not sure why but I think its a linking issue.

    I’ve tried it in two different browsers and both show the same outcome.
    0mniartist asmr

53 Trackbacks / Pingbacks

  1. online pharmacy viagra
  2. cialis over the counter sales
  3. should women take viagra
  4. did pfizer raise viagra again
  5. best online place to get cialis
  6. women force man viagra sex
  7. cialis professional 20mg
  8. viagra boner challenge
  9. amoxicillin expiration time
  10. azithromycin buy online
  11. generic celebrex canada
  12. will cephalexin get rid of bronchitis
  13. cymbalta foggy head
  14. amoxicillin bronchitis dosage
  15. azithromycin liquid
  16. what is celebrex used for
  17. cephalexin class of cephalosporin
  18. cymbalta and drinking
  19. marley drug viagra
  20. herbal viagra
  21. sildenafil citrate
  22. teva 5343 vs viagra
  23. what is cialis
  24. viagra on line no prec
  25. cialis or viagra
  26. cialis generic name
  27. cialis for sale
  28. levitra reviews
  29. viagra no prescription
  30. buying viagra online
  31. viagra sex stories
  32. fildena vs viagra
  33. cialis and alcohol
  34. generic cialis canada
  35. buy levitra online
  36. nizagara vs viagra
  37. cialis viagra
  38. cialis ingredients vs viagra ingredients
  39. buy cialis
  40. sildenafil en eeuu precio
  41. doggy viagra
  42. max dose sildenafil daily
  43. cvs viagra lawsuit
  44. how to get generic viagra
  45. how to make liquid viagra
  46. viagra mistake porn
  47. viagra generic 2017
  48. tadalafil tablets ip 20 mg
  49. cialis 20mg price at walmart
  50. buy generic viagra australia
  51. online dating and chatting free
  52. free dating sites that work
  53. hydroxychloroquine prescription online

Leave a Reply