Kriteria Emergensi Bikin “Pusing Pala Berbi”

Salah satu keluhan paling banyak dari peserta program JKN adalah seringnya mereka“ditolak” saat berkunjung ke UGD sebuah RS dengan alasan kasus atau penyakitnya tidak termasuk dalam kriteria emergensi (Gawat Darurat) sehingga tidak dijamin oleh BPJSK. Jika keluarga memaksa untuk tetap ditangani maka biasanya ditawarkan untuk menjadi pasien umum (out of pocket).

Sejujurnya, jangankan masyarakat umum yang relatif awam terhadap dunia medis (kedokteran), saya berkeyakinan bahwa dikalangan tenaga kesehatan pun masih banyak silang pendapat terkait kriteria emergensi ini. Siapakah yang menentukan kriteria emergensi ini dan atas dasar apa ?

Gawat Darurat (Emergensi)

Menurut Undang-Undang Rumah Sakit Nomor 44 Tahun 2009, definisi Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Namun sayangnya, dalam UU RS tersebut tidak dijabarkan secara jelas tentang kriteria gawat darurat (emergensi).

Pengaturan agak tegas terdapat pada Perpres 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pada Pasal 40 Ayat (5) yang berbunyi : “Ketentuan lebih lanjut mengenai PENILAIAN KEGAWATDARURATAN dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan PERATURAN BPJS KESEHATAN“. Akan tetapi ternyata dalam Peraturan BPJS Nomor 1 Tahun 2014 juga tidak mengatur secara jelas kriteria diagnosa yang masuk pelayanan kasus gawat darurat malah lebih membingungkan lagi karena Pasal 63 Ayat (2) menyatakan bahwa Pelayanan gawat darurat merupakan pelayananan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan dengan KRITERIA TERTENTU sesuai dengan PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.” Pertanyaannya, peraturan perundang-undangan mana yang dimaksudkan ?

PMK Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN tidak mengatur secara tegas kriteria diagnosa gawat darurat. Setali tiga uang, PMK Nomor 28 Tahun 2014 tentang Manlak JKN yang merupakan “kitab” nya pelayanan JKN oleh BPJSK pun tidak mengatur jenis diagnosa yang termasuk pelayanan gawat darurat. Hanya mengatur tentang prosedur pelayanan gawat darurat dan mekanisme klaim bagi faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS namun melayani kasus gawat darurat peserta BPJSK.

Dalam kondisi masih simpang siurnya kriteria emergensi ini, program JKN harus tetap jalan mulai 1 Januari 2014. BPJS Kesehatan selaku operator pelaksana program ini secara mengejutkan menerbitkan Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Nomor 38 Tahun 2014tentang Juknis terhadap SE Menkes Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS di FKTP dan FKRTL dalam Penyelenggaran Program JKN. Pada edaran direktur pelayanan BPJS tersebut disebutkan di Angka 1 Huruf b : “Kriteria kegawatdaruratan medis terlampir”. Dan memang didalam lampiran surat edaran tersebut terdapat tabel daftar penyakit yang termasuk kriteria emergensi. Terdapat 171 kasus diagnosa kriteria emergensi yang dibagi dalam 9 bagian disiplin ilmu kedokteran (Anak, Penyakit Dalam, Kardiovaskuler, Paru-Paru, Bedah, Kebidanan, Syaraf, Mata dan THT).

Belum juga mendapat jawaban atas “kejanggalan” aturan tentang kriteria emergensi pada pelayanan JKN oleh BPJSK, tiba-tiba di medsos muncul gambar pengumunan yang ditempel di sebuah RS tentang kriteria gawat darurat oleh sebuah Kantor Cabang BPJSK.

heboh1

Adakah yang aneh dari pengumuman tersebut ? Sangat kasat mata terlihat bahwa yang menjadi landasan hukum kriteria Gawat Darurat adalah Permenkes Nomor 416 Tahun 2011. Tentang apakah peraturan menteri kesehatan ini ?

PMK Nomor 416 Tahun 2011 ini adalah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero) yang merupakan revisi dari Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor 138 Tahun 2009 tentang Pedoman Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan Anggota Keluarganya di Puskesmas, Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Daerah.

Konsideran PMK Nomor 416 Tahun 2011 huruf (b) ini berbunyi sebagai berikut : ” bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu mengatur kembali Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi PESERTA PT ASKES (PERSERO) dengan Peraturan Menteri Kesehatan”. Dalam lampiran kriteria gawat darurat Permenkes ini tercantum tabel yang berisi jenis diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria emergensi persis seperti yang tercantum dalam edaran direktur pelayanan BPJS pada Januari 2014. Sehingga dapat disimpulkan bahwa rujukan penentuan kriteria emergensi program JKN memang diambil dari Permenkes Nomor 416 Tahun 2011 ini.

Lalu dimana persoalannya? Sangat jelas bahwasanya yang menjadi OBJEK HUKUM peraturan ini adalah PESERTA PT. ASKES DAN KELUARGANYA. Artinya yang wajib tunduk dan patuh serta terikat pada ketentuan ini adalah hanya peserta PT. ASKES dan keluarganya. Diluar itu maka tidak memiliki legal standing yang harus mengikuti peraturan ini.

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI)

Jika berkaca pada ketentuan tentang 144 diagnosa penyakit yang dapat ditangani oleh dokter layanan primer, maka patut diduga bahwa rujukan akademis ketentuan kriteria emergensi  ini adalah Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang merupakan revisi dari Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21a Tahun 2006 Tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter. SKDI ini disusun oleh para pakar di bidang pendidikan kedokteran di Indonesia melibatkan berbagai pihak dengan kontributor utama para Guru Besar (Profesor) dari 73 Fakultas Kedokteran yang ada di Indonesia.

Dalam SKDI dikenal 7 (tujuh) area kompetensi inti dan pada area komptensi ke-5 yaitu Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran ditetapkan 4 (empat) Tingkat Kemampuan yaitu :

Tingkat Kemampuan 1 : mengenali dan menjelaskan

Mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien.

Tingkat Kemampuan 2 : mendiagnosis dan merujuk

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Tingkat Kemampuan 3 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal dan merujuk

Level 3A : Bukan Gawat Darurat

Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Lebel 3B : Gawat Darurat

Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Tingkat Kemampuan 4 : mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. Kompetensi level 4A adalah Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter dan Kompetensi level 4B adalah Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB). Dengan demikian didalam Daftar Penyakit ini level kompetensi tertinggi adalah 4A.

Daftar penyakit disusun berdasarkan sistim tubuh manusia disertai tingkat kemampuan yang harus dicapai oleh para dokter di Indonesia. Terdapat 726 daftar penyakit yang terbagi kedalam 13 sistem tubuh manusia. Diantara 726 daftar penyakit tersebut terdapat 144 daftar penyakit yang memiliki tingkat kemampuan level 4A yang artinya seluruh dokter harus mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Meskipun telah ditegaskan bahwa SKDI merupakan standar minimal kompetensi lulusan dokter dan BUKAN merupakan standar kewenangan dokter layanan primer, namun Kemenkes tetap mengadopsi menjadi standar kompetensi dokter layanan primer dengan keluarnya PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Peraturan inilah yang kemudian menjadi dasar BPJSK menerapkan ketentuan bahwa terdapat 144 diagnosa penyakit yang “seolah-olah” tidak boleh dirujuk ke Rumah Sakit dan harus dituntaskan di faskes primer. Tentu saja ketentuan ini menimbulkan pro dan kontra juga apalagi jika kembali pada filosofi dasar SKDI adalah BUKAN menjadi standar kewenangan dokter layanan primer. Namun dari sisi legal aspectketentuan ini sudah sesuai karena fungsi regulator sistem dan prosedur layanan kesehatan ada di Kemenkes dan BPJSK hanya sebagai pelaksana serta penyelenggara di lapangan.

Yang menarik dicermati adalah meskipun terdapat setidaknya 97 daftar penyakit dengan tingkat kemampuan level 3B (kasus gawat darurat), namun ternyata TIDAK ditindaklanjuti dengan terbitnya aturan tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Kasus Gawat Darurat di UGD Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL). Keluarnya PMK Nomor 416 Tahun 2011 secara logika seharusnya mengacu kepada SKDI Tahun 2006 yang juga sudah terdapat daftar penyakit yang termasuk kriteria gawat darurat (Tingkat Kemampuan Level 3B). Dalam PMK tersebut, daftar penyakit disusun berdasarkan bidang ilmu kedokteran, BUKAN berdasarkan sistem tubuh manusia.

Hasil analisa menunjukkan bahwa mesikpun di PMK Nomor 416 tahun 2011 terdapat 171 diagnosa gawat darurat, ternyata bukan berarti lebih banyak dan lebih lengkap daripada kriteria gawat darurat oleh SKDI yang “hanya” 97 daftar diagnosa gawat darurat karena perbedaan sistematika penyusunannya. Jika SKDI membagi menjadi sistem tubuh manusia, namun di Permenkes tersebut membagi berdasarkan disiplin ilmu kedokteran. Banyak penyakit yang dalam SKDI termasuk kriteria gawat darurat namun tidak ada didalam PMK Nomor 416 Tahun 2011 tersebut. Sebagai contoh adalah pada kasus Kebidanan hanya diagnosa EKLAMPSIA yang termasuk kriteria emergensi padahal dalam SKDI diagnosa PRE-EKLAMPSI juga termasuk kriteria emergensi. Apakah harus menunggu sampai pasien jatuh dalam kondisi kejang-kejang karena Eklampsia baru boleh dirujuk ke IGD ? Contoh lain adalah pada penyakit sistem kardiovaskuler yaitu diagnosis Takikardi Supraventrikuler (TSV),Fibrilasi Ventrikuler (FV) dan Atrial Flutter (AF) merupakan “trio maut” penyebab kegawatan jantung sehingga dalam SKDI TERMASUK dalam kriteria gawat darurat, namun dalam daftar penyakit emergensi PMK Nomor 416 Tahun 2011 TIDAK termasuk kasus gawat darurat, yang ada hanyalah kasus henti jantung dan aritmia. Apakah harus menunggu jantung berhenti dulu baru boleh dirujuk ke IGD ? Bukankah kondisi Fibrilasi Ventrikuler (FV) itu jika tidak ditangani dengan cepat dalam hitungan menit bisa jatuh dalam kondisi henti jantung (cardiac arrest) ?

Terlepas dari deviasi tersebut, yang masuh cukup membingungkan masyarakat adalah terdapat beberapa perbedaan kriteria emergensi yang disosialisasikan ke publik. Sebagai contoh adalah pada gambar dibawah ini. Gambar ini terdapat di salah satu leaflet yang dibagikan oleh sebuah Kantor Cabang BPJSK di Jawa Tengah. Kita bisa melihat bahwa kriteria kasus emergensi untuk penyakit sistem syaraf ternyata ada 7 (termasuk vertigo dan migrain berat) sedangkan dalam edaran BPJSK untuk kriteria emergensi sistem syaraf hanya ada 3 yaitu Kejang, Stroke dan Meningo-Encephalitis. Nah yang mana yang benar kalau begitu ?

6

Kesimpulan

  1. Belum ada aturan tegas sebagai legal aspectdari Kemenkes selaku regulator yang menetapkan NSPK sistem prosedur pelayanan kesehatan dalam program JKN terkait dengan diagnosa yang termasuk kriteria emergensi.
  1. PMK Nomor 416 Tahun 2011 TIDAK BISAdijadikan dasar hukum penentuan kriteria kasus emergensi karena objek hukum dan subjek nya sudah tidak ada secara eksistensinya. PT. Askes sudah bubar dan peserta Askes juga sudah menjadi peserta BPJSK.
  1. Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS TIDAK BISAdijadikan dasar hukum karena ranah kewenangan BPJSK adalah sebagai pelaksana dan penyelenggara di lapangan. Regulasi yang menjadi kewenangan BPJSK hanya pada zona sistematika dan tata cara prosedur pendaftaran peserta.
  1. Masih adanya perbedaan kriteria kasus emergensi antar Kantor Cabang BPJSK yang membuktikan bahwa belum adanya aturan hukum yang legal formalsebagai acuan baku (standar).
  1. Kemenkes tidak konsisten dalam menggunakan SKDI sebagai referensi akademis terbukti untuk 144 diagnosa yang memiliki tingkat kemampuan level 4A langsung ditindaklanjuti dengan keluarnya PMK tentang PPK Dokter di FKTP namun untuk 97 diagnosa gawat darurat tidak dibuatkan PMK tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) di UGD RS.
  1. Pembuatan PPK kasus emergensi hendaknya mengikuti sistematika dalam SKDI yaitu berdasarkan sistim tubuh manusia dan bukan berdasarkan disiplin ilmu kedokteran.

Rekomendasi

  1. Kemenkes harus segera menyusun dan menetapkan Panduan Praktik Klinis (PPK) terhadap 97 kasus-kasus emergensi sesuai dengan sistematika yang sudah ditetapkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI).
  1. BPJSK harus mengikuti ketentuan dari kemenkes tersebut dan tidak boleh lagi menggunkan dasar hukum yang lain apalagi yang sudah tidak memiliki kekuatan hukum seperti PMK Nomor 416 Tahun 2011.
  1. Kemenkes harus melakukan revisi jika terdapat SKDI baru dari KKI terkait jenis-jenis penyakit yang masuk dalam kriteria emergensi mengingat dinamika perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

Membuat jelas tentang kasus-kasus emergensi disertai sosialisasi yang massif kepada seluruh masyarakat dan pemangku kepentingan program JKN ini diyakini akan mampu menekan jumlah komplain masyarakat dan ketidaknyamanan petugas kesehatan di lapangan. Memang seharusnya kriteria emergensi ini membuat kita “hepi”, bukan malah membuat “pusing pala berbi“.

Sekian,

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Jl. Veteran No. 39 Kabupaten Purwakarta – Jawa Barat

Bahan Bacaan :

  1. UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
  2. Perpes Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
  3. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
  4. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
  5. Peraturan BPJS Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
  6. Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Nomor 38 Tahun 2014 tentang Juknis terhadap SE Menkes Nomor 32 Tahun 2014
  7. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan, BPJS Kesehatan Tahun 2014
  8. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Pedoman Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
  9. SK Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21a Tahun 2006 Tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter
  10. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI)

Komentar

Be the first to comment

Leave a Reply

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.