Membantah Opini : Sistem Pembayaran Prospektif (PPS) dengan Case Mix DRG/CBG Adalah Sistem Yang Gagal ??

Beberapa saat yang lalu ada sebuah komentar di grup BPJS Kesehatan yang mengatakan bahwa pemerintah Indonesia telah mengadopsi sistem yang salah, yaitu sistem dengan pendekatan berbasis Diagnose Related Group (DRG) yang terbukti gagal diterapkan di negara-negara lain, namun justru sistem “gagal” ini di-implementasikan di Indonesia. Benarkah sistem pembayaran paket secara prospektif, yaitu dengan sistem Case Mix DRG ini gagal ? Mari kita buktikan.

Pada prinsipnya sistem pembayaran biaya kesehatan di dunia menganut 3 jenis sistem pembayaran, yaitu :

Fee-For-Services Payment(Cost Reimbursment)

Di Amerika Serikat dan beberapa negara Eropa (seperti Estonia), fee-for-service sistemadalah sarana utama mengalokasikan sumber daya di rumah sakit sebelum penggunaan sistem pembayaran rumah sakit yang berbasis DRG. Jumlah biaya dalam sistem pembayaran fee-for-service idealnya mencerminkan biaya pasien yang sebenarnya secara real. Namun, fee-for-service sistem payment dapat menyebabkan penyediaan layanan yang tidak perlu atau bahkan dapat mendorong kelebihan pelayanan yang tidak seharusnya, dampak negatifnya adalah akan mempengaruhi outcome pasien dan efisiensi pemberian layanan. Pembayaran rumah sakit sesuai dengan fee-for-service secara administratif sangat kompleks. Sistem seperti ini membutuhkan daftar harga rinci dan up-to-date, serta pencatatan dan penagihan dari semua item layanan yang disediakan. Selain itu, satu-satunya instrumen untuk pengendalian biaya adalah spesifikasi dari daftar tarif, yang merinci pembayaran unit untuk setiap item layanan yang diberikan.

Anggaran Global (Global Budget)

Di Eropa, sistem anggaran global yang adalah pendekatan yang umum digunakan untuk mengalokasikan keuangan sumber daya rumah sakit sebelum sistem pembayaran berbasis DRG dikenalkan dan dikembangkan. Dalam konteks anggaran global yang menggunakan sistem pembayaran tetap (fiexd) untuk setiap tingkatan kegiatan tertentu (biasanya ditentukan dalam hal jumlah kasus atau jumlah hari perawatan) ini akan dirundingkan dan disepakati antara pihak pembayar dengan pihak rumah sakit.

Di beberapa negara, sistem anggaran global secara administratif yang sederhana dan efektif dapat memberikan kontribusi terhadap penghematan biaya (cost containment) rumah sakit. Namun konsekuensinya adalah rumah sakit beresiko menjalankan pelayanan yang kurang efisien berdasarkan kebutuhan pasien atau masyarakat sehingga akan mengabaikan kebutuhan dan output. Beberapa negara Eropa menggunakan metode campuran antara sistem budgeting dengan metode pembayaran fee-for-services (misalnya, Jerman). Akibatnya, rumah sakit akan meningkatkan tingkat hunian tempat tidur (BOR) dengan memperpanjang lama hari rawat (LOS).

Kedua sistem ini telah terbukti bermasalah dalam hal memastikan perawatan yang berkualitas karena adanya dorongan yang kuat untuk melebihkan jenis-jenis pelayanan (pada sistem fee-for-service) atau memberikan pelayanan yang dibawah standar karena tuntutancost containment (pada sistem anggaran global). Hal ini disadari oleh para pembuat kebijakan di Amerika Serikat dan kemudian di Eropa, sehingga mereka tertarik dengan gagasan sistem pemembayaran rumah sakit melalui DRGs yang sampai batas tertentu memberikan keuntungan secara seimbang antara sistem fee-for-service dan sistem anggaran global.

Pembayaran Berdasarkan DRGs (DRGs-Based Payment)

Secara teoritis, sistem pembayaran berbasis DRG memberikan dorongan yang kuat kepada rumah sakit untuk meningkatkan jumlah kasus dirawat dan mengurangi jumlah layanan per kasus. Berbeda dengan sistem fee-for-services, DRGs mendorong rumah sakit untuk membatasi aktivitas mereka hanya pada pelayanan yang diperlukan saja, di sisi lain jika dibandingkan dengan sistem anggaran global, maka DRGs akan merangsang rumah sakit untuk mengobati lebih banyak pasien.

Matriks Perbandingan Sistem Pembayaran

 Picture1

Perkembangan Case Mix Berbasis DRGs

Casemix adalah sistem yang mengukur kinerja rumah sakit, yang bertujuan untuk menghargai inisiatif yang meningkatkan efisiensi di rumah sakit. Hal ini juga berfungsi sebagai alat informasi yang memungkinkan para pembuat kebijakan untuk memahami sifat dan kompleksitas pelayanan kesehatan.

Casemix diperkenalkan pada tahun 1970-an di New Jersey di Amerika Serikat, mengikuti desain dan pengembangan Diagnosis Related Groups (DRGs) oleh Yale University. Motivasi untuk mengembangkan DRGs adalah untuk menciptakan kerangka kerja yang efektif untuk memantau kualitas pelayanan dan pemanfaatan layanan di rumah sakit. The New Jersey Health Departement memprakarsai penggunaan DRGs untuk membayar rumah sakit untuk setiap pasien dirawat. Pada tahun 1983 Kongres Amerika telah merevisi UU Jaminan Sosial untuk memasukkan sistem pembayaran prospektif berdasarkan DRG nasional untuk semua pasien Medicare (Jaminan Asuransi AS tertua). Sejak itu, casemix telah menyebar ke setiap benua di seluruh dunia. Meskipun masing-masing negara memiliki versi yang berbeda dari casemix, mereka semua dibangun dari dasar yang sama.

Sistem casemix digunakan di berbagai negara untuk berbagai keperluan tinjauan klinis, pembiayaan, monitoring, perbandingan, manajemen, perencanaan rumah sakit dan perencanaan nasional. Secara internasional, casemix digunakan untuk perawatan akut, sub-akut dan non-akut. Di seluruh dunia, ratusan organisasi dan ribuan dokter, manajer, ahli statistik dan penyandang dana semua bekerja sama berbagi data dan ide-ide. Setiap konferensi internasional tahun yang diadakan, dilakukan untuk mencari peer review atas perkembangan yang sedang berlangsung. Campuran Kasus merujuk pada jenis atau campuran pasien yang diobati oleh rumah sakit atau unit. Istilah ini sering digunakan untuk menggambarkan sistem penagihan dari rumah sakit atau unit, karena “biaya per item” kesehatan didasarkan pada casemix tersebut.

Di Belanda, sistem casemix disebut “DBC”. (Belanda: Diagnosebehandelcombinatie) dan dapat didefinisikan sebagai paket perawatan rata-rata yang telah ditetapkan dan diaplikasikan dengan harga tetap ketika diagnosis tertentu terjadi. Di Australia, sebelum pengenalan sistem Pembiayaan Berdasarkan Aktivitas atau Activity Based Costing (ABF) oleh Pemerintah Commonwealth, pembiayaan berbasis casemix adalah model pembiayaan kunci yang digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penggantian biaya perawatan pasien.

Diagnosis Related Groups (DRGs) adalah sistem klasifikasi yang paling terkenal yang digunakan dalam model pembiayaan rumah sakit yang mengklasifikasikan episode rawat inap akut menjadi beberapa kategori dikelola berdasarkan kondisi klinis dan konsumsi sumber daya. Sebuah episode akut tunggal rawat inap dialokasikan untuk satu DRG menggunakan informasi klinis kode berasal dari rekam medis pasien. Informasi ini dikodekan oleh seorang penanggungjawab data dan informasi untuk mengalokasikan sebuah DRG. Setiap DRG dialokasikan ‘berat’, yang tergantung pada biaya rata-rata input (misalnya keperawatan, pelayanan diagnostik, prosedur dan sebagainya) yang diperlukan untuk mencapai hasil pasien yang sesuai.

Diagnosis terkait kelompok (DRG) adalah sistem untuk mengklasifikasikan kasus rumah sakit yang pada awalnya hanya terdiri dari 467 kelompok dengan kelompok terakhir (dikodekan sebagai 470) menjadi “Ungroupable”. Sistem klasifikasi dikembangkan sebagai proyek kolaborasi oleh Robert B Fetter, PhD dari Yale School of Management dan John D. Thompson, MPH dari Yale School of Public Health. Sistem ini juga disebut sebagai “the DRGs”, dan bertujuan untuk mengidentifikasi “produk” yang disediakan oleh rumah sakit. Salah satu contoh dari “produk” adalah operasi usus buntu. Pada awal dikembangkan, sistem ini bertujuan untuk meyakinkan Kongres AS agar menggunakan sistem DRG ini untuk untuk menggantikan sistem “berbasis biaya” yang telah digunakan sampai dengan saat itu.

Tujuan awal dari kelompok diagnosis terkait (DRG) adalah untuk mengembangkan sistem klasifikasi yang mengidentifikasi “produk” yang diterima olej pasien. Sejak diperkenalkannya obat pada awal tahun 1980, industri kesehatan telah berkembang dan menuntut peningkatan sistem klasifikasi di tingkat yang lebih tinggi berdasarkan kecanggihan dan ketepatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka sistem DRG harus berkembang dalam ruang lingkup yang lebih luas dan lebih tinggi. Saat ini, ada beberapa sistem DRG berbeda yang telah dikembangkan di Amerika Serikat. DRGs telah digunakan di Amerika Serikat sejak 1982 untuk menentukan berapa banyak program asuransi Medicare membayar rumah sakit untuk setiap “produk”, karena pasien dalam setiap kategori secara klinis yang mirip diharapkan menggunakan sumber daya rumah sakit pada tingkat dan jumlah yang sama.

DRG banyak digunakan dengan makna yang berbeda di banyak negara. Beberapa negara menggunakan DRGs terutama sebagai ukuran untuk menilai casemix rumah sakit (misalnya, Swedia dan Finlandia), sedangkan di negara-negara lain DRGs digunakan sebagai sinonim untuk tingkat pembayaran (seperti di Perancis dan Jerman). Hal ini sebagian disebabkan oleh proses implementasi DRG yang berbeda yang terjadi di dekade yang berbeda, dan sebagian karena fakta bahwa sistem DRG diadopsi dan dirancang terutama didasarkan pada kebutuhan sistem kesehatan yang bersangkutan. Beberapa data menunjukkan perkembangan penggunaan DRGs dan varian nya secara luas di banyak negara di belahan dunia. Berikut ditampilkan sebagian data-datanya.

Tabel 1. Years of introduction and purposes of DRG systems over time

Picture2

Table 2. Context and features of institutional design aspects in countries with nationwide DRG-based payment systems

Picture3

Picture4

Table 3. Countries piloting or exploring a hospital payment system based on diagnosis-related groups (DRGs)

Picture5

BUKTI KEBERHASILAN METODE PROSPECTIVE PAYMENT

Amerika Serikat (AS)

Sistem pembayaran prospektif (Prospektive Payment System) atau PPS adalah istilah yang digunakan untuk merujuk kepada beberapa metodologi pembayaran di mana cara menentukan penggantian asuransi didasarkan pada pembayaran yang telah ditentukan, terlepas dari intensitas layanan aktual yang diberikan. Ini mencakup sistem untuk membayar rumah sakit berdasarkan biaya yang telah ditentukan. Pembayaran biasanya didasarkan pada kode yang disediakan pada klaim asuransi.

PPS didirikan oleh Central Medicare dan Medicaid Services (CMS) pada tahun 1983, khususnya untuk mengatasi perawatan di rumah sakit yang mahal. Terlepas dari layanan yang diberikan, pembayaran adalah dari biaya yang ditetapkan. Idenya adalah untuk mendorong rumah sakit untuk mengendalikan biaya perawatan di rumah sakit yang semakin mahal.

Pada tahun 2000, CMS mengubah sistem penggantian untuk perawatan rawat jalan di fasilitas kesehatan federal dengan menyertakan sistem pembayaran prospektif untuk Medicaid dan Medicare. Sementara puskesmas akan menerima pembayaran tetap atau per-kunjungan pembayaran untuk setiap kunjungan oleh pasien dengan Medicaid, terlepas dari panjang atau intensitas kunjungan.

Sejak tahun 1983, ketika Medicare mengadopsi kelompok diagnosis terkait (DRGs) sebagai pembayaran rumah sakit dasar untuk membayar rumah sakit di Amerika Serikat, DRG berbasis sistem telah menjadi dasar untuk membayar rumah sakit dan mengukur aktivitas mereka di negara-negara berpenghasilan tinggi besar, meskipun untuk cakupan yang berbeda.

Sistem pembayaran prospektif untuk rumah sakit dalam Medicare diciptakan untuk memperlambat pertumbuhan laju tingkat pengeluaran pemerintah untuk perawatan kesehatan. Analisis ini menunjukkan bahwa program tersebut telah mencapai tujuannya dalam lima tahun pertama keberadaannya. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit telah menurun tajam di bawah PPS, mengurangi biaya rumah sakit. Pengurangan biaya ini  dikombinasikan dengan pembayaran berdasarkan biaya pra-PPS telah memberikan keuntungan yang tinggi pada rumah sakit di tahun-tahun awal implementasi PPS.

Irlandia

Sejak 1990-an negara-negara Eropa mulai memperkenalkan sistem pembayaran berbasis DRG dengan alasan utamanya adalah untuk meningkatkan efisiensi. Temuan mereka menunjukkan bahwa DRGs umumnya membantu untuk meningkatkan efisiensi rumah sakit dengan mengurangi rata-rata lama tinggal dan juga meningkatkan volume kasus.

The Commission on Health Funding Irlandia didirikan pada tahun 1989 setelah periode pengurangan yang signifikan dalam pelayanan kesehatan di negara itu dimana jumlah tempat tidur rawat inap untuk kasus-kasus akut dipangkas sebesar 22%.

Sebuah proyek casemix asional didirikan pada tahun 1991 yang berasal dari rekomendasi komisi tersebut yang menyatakan bahwa : “Setiap rumah sakit harus dibiayai untuk penyediaan tingkat pelayanan yang disepakati terhadap pasien, berdasarkan pada tingkat aktivitas berdasarkan aturan dan area cakupan, dan biaya berdasarkan tehnik casemix seperti DRGs yang harus digunakan untuk menentukan tingkat pembiayaan”.

Pada tahun 1993 alokasi keuangan pertama hanya diberikan kepada 15 rumah sakit saja. Selanjutnya program tersebut telah diperluas tahun demi tahun. Saat ini telah mencakup sebagian besar aktivitas rumah sakit dan pembiayaan dibawah penanggungjawab Program Nasional Case Mix yaitu Health Services Executive (HSE) Irlandia.

Australia

Komisi Reformasi Nasional Kesehatan dan Rumah Sakit menulis laporan tahunan yang memperkirakan bahwa pendekatan casemix nasional akan menghasilkan “tabungan” antara $ 300,000,000 dan $ 1,5 miliar per tahun.

Hanya dalam waktu dua tahun, 1993-1994, pemerintah negara bagian Victoria berhasil memotong pengeluaran kesehatan sebesar 14 persen, dieliminasi 10.000 pekerjaan termasuk orang-orang dari 3.000 perawat dan menutup ratusan tempat tidur. Meskipun protes oleh petugas kesehatan dan warga setempat, pemerintah Victoria menutup 17 rumah sakit umum.

Secara politis, casemix memungkinkan pemerintah untuk menjauhkan diri dari konsekuensi kronis mereka kekurangan dana kesehatan masyarakat. Rumah Sakit bersaing satu sama lain, memaksakan perangkat penjatahan mereka sendiri. Presiden negara AMA Dr Harry Hemley mengatakan kepada media bulan lalu: “Pasien masih bergejolak melalui sistem, tapi kami melihat semakin banyak kekurangan dalam peralatan, jaminan kualitas, pelatihan, penelitian dan program untuk menjaga pasien keluar dari rumah sakit.”

Belgia

Satu penyelidikan di Belgia terkait dengan pendanaan casemix di 60 rumah sakit, yang kemudian menerbitkan laporannya pada tahun 2008, menemukan bahwa pasien status sosial-ekonomi rendah memiliki rata-rata 24 persen lebih lama tinggal di rumah sakit. Ini menyimpulkan bahwa casemix efektif “menghukum rumah sakit mengobati persentase yang tinggi masyarakat berpenghasilan rendah”.

Pengalaman Belgia juga menyoroti penggunaan penyebaran casemix internasional, karena pemerintah bergerak untuk mengalahkan satu sama lain dalam membatasi anggaran kesehatan masyarakat. Seperti setiap aspek lain dari daya saing global, ini adalah perlombaan tanpa garis finish, karena pemerintah berusaha untuk memotong pengeluaran publik dan memberikan keuntungan pajak untuk elit perusahaan mereka.

Sejak krisis keuangan global saat ini mulai, proses telah diintensifkan. Perawatan kesehatan “reformasi” telah menjadi fitur utama dari program yang sedang dituntut oleh bisnis besar dan bank-bank untuk merestrukturisasi setiap perekonomian dengan mengorbankan kelas pekerja. Casemix adalah alat kunci dalam agenda itu.

Malaysia

Pada tanggal 16 Oktober, United Nations University International Institute for Global Health (UNU-IIGH) dan Universiti Sains Malaysia (USM) sepakat untuk bermitra untuk menerapkan sistem casemix di Rumah Sakit USM di Kubang Kerian, Kelantan, Malaysia. Di bawah nota kesepahaman (MoU) yang ditandatangani oleh kedua mitra, UNU-IIGH akan melakukan serangkaian lokakarya dan pelatihan bagi staf dan dukungan pembangunan kapasitas Hospital USM.

Casemix adalah alat untuk meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan di rumah sakit dan pusat kesehatan. Casemix menyediakan industri kesehatan dengan metode yang konsisten mengklasifikasi jenis pasien, pengobatan dan biaya yang terkait. Ini melibatkan pengembangan dan penerapan sistem klasifikasi pasien berdasarkan kelompok sesuai dengan kondisi klinis mereka. Sistem casemix terdiri kelompok diagnosis terkait (DRGs) dalam kombinasi dengan alat biaya perhitungan (pemodelan biaya klinis), dalam bentuk aplikasi software.

Sebagai bagian dari MoU, UNU-IIGH juga akan memberikan akses kepada USM dengan perintis aplikasi software UNU casemix serta dukungan teknis, pemantauan dan pemeliharaan. Berbicara pada penandatanganan MoU, USM Wakil Rektor Prof. Datuk Dr Omar Osman mengatakan bahwa sistem casemix “akan membantu menyederhanakan proses diagnosis klinis untuk pasien dengan menggunakan perangkat lunak yang sangat inovatif”.

UNU software casemix merupakan produk kolaborasi antara UNU-IIGH, UNU International Institute for Technology Software (UNU-IIST) dan casemix Internasional dan Clinical Coding Pusat (ITCC) dari Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM) yang dikembangkan dengan menggunakan Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD) oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Software ini sangat ideal untuk optimalisasi sumber daya yang penting pada fasilitas kesehatan. UNU software casemix ini telah dilaksanakan oleh penyedia layanan kesehatan dari berbagai negara di seluruh dunia, termasuk Indonesia, Filipina, Mongolia, Uruguay, Viet Nam, Chili dan Uni Emirat Arab (UEA). Software aplikasi ini juga akan segera diterapkan di China, Argentina dan Arab Saudi. Pusat medis dan penyedia layanan kesehatan yang tertarik dalam mengembangkan sistem casemix dan telah diterima secara luas dalam organisasi mereka dapat menghubungi UNU-IIGH.

KESIMPULAN

Dengan melihat sejarah perkembangan dan juga trend penggunaan metode Prospective Payment System (PPS) dengan DRGs (dan varian-nya termasuk CBG) di banyak negara dan kemungkinan akan terus bertambah jumlah negara yang menerapkan sistem ini serta melihat bukti-bukti keberhasilan metode ini di banyak negara, rasanya menyimpulkan bahwa sistemProspective Payment System adalah sistem yang GAGAL adalah kesimpulan yang terlalu terburu-buru dan lemah karena tanpa disertai bukti-bukti ilmiah (evidence based).

Dunia terus bergerak berubah dengan sangat dinamis, jarum jam terus berputar ke arah kanan, sudah saatnya kita meninggalkan pola berfikir fee-for-services yang terbukti memiliki banyak kelemahan dan mulai ditinggalkan di banyak negara. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan publik yang harus memiliki standar kualitas, standar biaya secara terukur dan transparan. Masyarakat berhak tahu biaya pelayanan yang harus dikeluarkan sebelum pelayanan itu sendiri dilaksanakan. Publik berhak untuk mendapatkan kualitas dan biaya pelayanan yang sama, setara untuk jenis pengelompoka kasus yang sama dimanapun pelayanan itu diberikan.

Berpuluh-puluh tahun kita merasakan “manisnya” sistem fee-for-services tanpa pernah bisa mempertanggungjawabkan standarisasi kualitas dan biaya layanan yang kita berikan. Semuanya serba tertutup dan abu-abu. Ada posisi tawar yang tidak seimbang ketika terjadi interaksi antara pemberi layanan kesehatan dengan klien (pasien).

Benar bahwasanya Case Mix INA CBG dan DRG yang kita laksanakan pada hari ini masih jauh dari sempurna dan perlu perbaikan yang cukup revolusioner terutama terkait besaran tarif untuk setiap kode CBG. Pun juga terkait dengan layanan-layanan kritis (critical care) seperti ICU, PICU, NICU yang menyerap biaya sangat besar namun belum bisa menjadi sebuah paket layanan tersendiri dan masih tergabung dalam paket layanan rawat inap biasa. Juga terkait episode pelayanan pasien rawat jalan yang menurut kita masih banyak kelemahan. Ini tentu saja pekerjaan rumah besar kita bersama-sama untuk menngevaluasi, memperbaiki dan  menyempurnakan sistem ini. Namun sangat naif jika pada hari ini kita masih memperdebatkan sistem paket pembayaran prospektif dan masih terbawa-bawa oleh romantisme masa lalu dimana kita dimanjakan oleh sistem fee-for-services. Mari membuka wawasan dan cakrawala berfikir kita, jangan terkungkung dan terjebak pada sempitnya fikir dan visi kita. Sistem yang digunakan saat ini sudah tepat sesuai dengan perubahan waktu, ayo kita pertahankan sistem ini dengan terus melakukan evaluasi, kritik, saran guna perbaikan dan penyempurnaan.

Dunia telah berubah, masyarakat internasional telah bergerak berubah menuju pembaharuan sistem yang adil dan transparan. Perubahan akan terus terjadi sampai pada titik dimana perubahan itu mendapatkan bentuk yang paling ideal. Satu-satunyan yang tidak pernah berubah di dunia ini adalah perubahan itu sendiri. Evolusi akan terus berlangsung secara alamiah terhadap tuntutan perkembangan dan perubahan zaman, bagi kita yang tidak mampu mengikutinya dan selalu ingin menoleh ke belakang maka bersiaplah untuk terlindas oleh waktu dan zaman.

Salam.

Tri Muhammad Hani
RSUD Bayu Asih Purwakarta
Jl. Veteran No. 39 Purwakarta – Jawa Barat

Bahan Bacaan :

  1. Diagnosis-Related Groups in Europe : Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Edited by Reinhard Busse, Alexander Geissler,Wilm Quentin, Miriam Wiley. European Observatory on Health Systems and Policies Series; McGrawHill, 2011.
  2. National Case Mix Office : The Science of Case Mix. Health and Social Care Information (HSCIC). UK. 2015.
  3. Definition and Uses of Health Insurance Prospective Payment System Codes (HIPPS Codes). CMS Division of Institutional Claims Processing. USA. 2010.
  4. CaseMix Tools For Decision Making In Health Care. Editors : Lina M. Johnson, MBA, Julie Richards, MHSc; George H. Pink, PhD; Lindsay Campbell, MHSc. Canadian Institute for Health Information. 1998.
  5. Inke Mathauer & Friedrich Wittenbecher : Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries. Bull World Health Organ 2013;91:746–756A. NY. 2013.

 

Be Sociable, Share!

Komentar

271 Komentar

  1. mastoid a congenital coalesce benefit of up to 2 cerises [url=https://ciamedusa.com/]brand cialis online[/url] Ljwvxb werenm cialis tadalafil buy real cialis online

  2. Great work! This is the type of information that are supposed to be shared across the web. Disgrace on the search engines for now not positioning this submit higher! Come on over and seek advice from my site . Thank you =)|

  3. You need to be a part of a contest for one of the highest quality websites on the net. I most certainly will highly recommend this site!|

  4. I like the valuable information you provide in your articles. I’ll bookmark your blog and check again here frequently. I am quite certain I’ll learn plenty of new stuff right here! Good luck for the next!|

  5. I’m looking for clothing and style ideas at a reasonable prices for a woman over 25.. . Anyone know any good sites or blogs?. . Seems like everything I find is either geared toward teens or is insanely expensive couture.. . Thanks!.

  6. I have heard of blogs and kind of know what they are. My question is what do you write on a blog, like stuff thats on your mind or just whatever? And what websites can i logon to to start blogs?.

  7. I simply wanted to thank you so much once more. I do not know what I would’ve taken care of without these tactics shared by you regarding that subject. It was actually an absolute intimidating problem in my position, nevertheless taking a look at this specialized tactic you solved the issue took me to leap with happiness. I will be happy for your service and thus sincerely hope you really know what an amazing job you have been putting in teaching some other people using your webblog. Most likely you haven’t got to know any of us.

  8. Sweet blog! I found it while surfing around on Yahoo News. Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News? I’ve been trying for a while but I never seem to get there! Cheers|

  9. This is the right blog for everyone who wishes to
    understand this topic. You know a whole lot its almost hard to argue with you (not that I personally would
    want to…HaHa). You certainly put a new spin on a topic
    that has been written about for many years. Great
    stuff, just wonderful!

  10. What’s up to every one, the contents existing at this website
    are genuinely amazing for people experience, well, keep up
    the good work fellows.

  11. What’s up to every body, it’s my first pay a quick
    visit of this webpage; this weblog contains remarkable and really
    excellent stuff in support of visitors.

  12. Wow, amazing blog layout! How long have you been blogging for?
    you made blogging look easy. The overall look of your website
    is fantastic, as well as the content!

  13. Thank you for some other magnificent post. The place else may just anyone get that type of information in such an ideal method of writing?
    I have a presentation next week, and I am at the look for such info.

  14. Hi there, the whole thing is going perfectly here and ofcourse every one is sharing facts, that’s really excellent, keep
    up writing.

  15. That is very fascinating, You are a very skilled blogger.
    I have joined your rss feed and look ahead to seeking
    more of your magnificent post. Also, I’ve shared your site in my social networks

  16. Thank you for the sensible critique. Me and my neighbor were just preparing to do a little research on this. We got a grab a book from our area library but I think I learned more from this post. I am very glad to see such fantastic information being shared freely out there.

  17. Hey I know this is off topic but I was wondering
    if you knew of any widgets I could add to my blog that
    automatically tweet my newest twitter updates.
    I’ve been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping
    maybe you would have some experience with something like this.
    Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look
    forward to your new updates. https://hydroxychloroquinel.lm360.us/

  18. Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, such as you wrote the
    e-book in it or something. I think that you simply can do with a few percent to drive the
    message house a bit, however other than that, that is magnificent blog.

    A great read. I’ll definitely be back.

  19. We stumbled over here different website and thought I
    should check things out. I like what I see so i am just following
    you. Look forward to exploring your web page repeatedly.

  20. I have read several good stuff here. Definitely worth bookmarking for revisiting.
    I wonder how so much attempt you place to make any such wonderful informative web site.
    games ps4 allenferguson games ps4

  21. Hey fantastic website! Does running a blog similar to this require a great deal
    of work? I have very little understanding of programming but I was hoping to start my own blog in the near future.

    Anyhow, if you have any recommendations or techniques for new blog owners please
    share. I understand this is off subject nevertheless I simply had to ask.
    Kudos!

  22. I’ve learn some good stuff here. Certainly price bookmarking
    for revisiting. I surprise how a lot attempt you place to create any
    such wonderful informative web site.

  23. We’re a bunch of volunteers and starting a new scheme in our community.
    Your web site offered us with helpful information to work on. You’ve
    performed an impressive task and our whole group will probably be thankful to
    you.

  24. Hello! This is kind of off topic but I need some help from an established blog.
    Is it very hard to set up your own blog? I’m not very techincal but I
    can figure things out pretty quick. I’m thinking about making
    my own but I’m not sure where to begin. Do you have any
    points or suggestions? With thanks

  25. What are the richest OTC clomiphene for men pills? FertilAid is a certain of the best bib during the course of the table fertility drugs because it contains herbal ingredients such as stainless berry (Vitex) and red clover blossom both designed to cure restore female and manful fertility and improve reproductive wellness. Fertilaid is example after couples who are looking for a non-prescription Clomid to cure conceive.

  26. What’s less ill no prescription viagra or tadalafil. The ‘as required’ Tadalafil (generic Cialis) has an improvement on Sildenafil in that it lasts a collection longer – up to 36 hours (compared with 4-5 hours for the sake of viagra without a doctors prescription viagra online no prescription). Some men take a fancy to this as it allows by reason of more spontaneity.

  27. Does generic viagra price entrust you a demanding on. Engaging sildenafil alone last will and testament not cause an erection. You need to be aroused in requital for it to work. The most garden-variety side effects are headaches, ardour sick, sensitive flushes and dizziness. Many men secure no side effects or no more than tractable ones viagra without doctor prescription difference between viagra cialis levitra.

  28. Is tadalafil stronger than where to buy generic cialis. The ‘as required’ Tadalafil (generic Cialis) has an advantage upon buy cialis without prescription in that it lasts a division longer – up to 36 hours (compared with 4-5 hours in behalf of Sildenafil). Some men take a fancy to this as it allows fitting for more spontaneity.

  29. Nice post. I used to be checking continuously this weblog and I’m inspired!

    Very useful info specifically the last section 🙂 I take care of such info much.
    I used to be looking for this particular info for a very long time.
    Thank you and best of luck. 0mniartist asmr

  30. Greate article. Keep posting such kind of information on your blog.
    Im really impressed by your site.
    Hey there, You have done a fantastic job. I’ll certainly digg it and individually recommend to my friends.

    I am confident they’ll be benefited from this web site.
    0mniartist asmr

  31. You’ve made some decent points there. I checked on the web to
    learn more about the issue and found most people will go along with
    your views on this web site.

  32. Hey I know this is off topic but I was wondering
    if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
    I’ve been looking for a plug-in like this for quite some
    time and was hoping maybe you would have some experience
    with something like this. Please let me know if you run into anything.
    I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
    asmr 0mniartist

  33. It is appropriate time to make a few plans for the future and it’s time to be happy.
    I have learn this put up and if I could I wish to recommend you few interesting things
    or tips. Maybe you can write subsequent articles referring to this article.
    I want to read more things about it!

  34. collective hydroxychloroquine for arthritis reviews also [url=https://hydroxychloroquined.online/ ]hydroxychloroquine over the counter treatment[/url] resuscitation lancet hydroxychloroquine

7 Trackbacks / Pingbacks

  1. how to get cialis online australia
  2. sildenafil price 100mg
  3. comprar cialis canada
  4. purchase viagra south africa
  5. ivy secret viagra
  6. viagra pill cheap
  7. trump stock in hydroxychloroquine

Leave a Reply